Novembro é conhecido como o mês de conscientização do câncer de próstata. Através da campanha conhecida como Novembro Azul, homens são informados sobre sintomas da doença. A campanha também recomenda a realização de exames de rotina, ou “check-up”, em homens sem sinais e sintomas da doença.
Isso é chamado de rastreamento: realizar exames em pessoas assintomáticas, com objetivo que a doença seja detectada precocemente, isto é, antes de causar sintomas.
Para entender melhor o objetivo do rastreamento, considere o exemplo de um homem que nunca fez rastreamento e que, aos 65 anos, desenvolve sintomas do câncer de próstata. Ele vai ao seu médico que, após a realização de exames, faz o diagnóstico da doença, infelizmente, em uma fase avançada: o câncer já se espalhou para outros órgãos. A ideia do rastreamento é antecipar o diagnóstico. Em vez de esperar o desenvolvimento dos sintomas, esse homem, após completar 55 anos, seria rastreado periodicamente.
O rastreamento do câncer de próstata começa com o uso de um ou dois exames: PSA (um exame de sangue) e toque retal. Caso o paciente seja considerado “positivo” nessa fase, ele é submetido a uma biópsia, onde amostras da próstata são coletadas para análise em um microscópio. Caso seja detectada a presença de células cancerosas, é recomendado o tratamento. O intuito é que aquele câncer, que seria diagnosticado aos 65 anos numa fase avançada, seja diagnosticado em uma fase mais inicial, antes de se espalhar – por exemplo, anos antes.
Em uma entrevista, o médico H. Gilbert Welch [1], autor de diversos artigos científicos sobre o rastreamento do câncer, explica a ideia de forma clara:
“No passado, os médicos esperavam os problemas de saúde aparecerem na população e diagnosticavam e tratavam esse grupo. A ideia do rastreamento ou detecção precoce é antecipar o momento do diagnóstico nessa mesma população. A premissa do rastreamento é que as pessoas diagnosticadas precocemente seriam aquelas destinadas a desenvolver os problemas”
Para que as pessoas diagnosticadas precocemente sejam as mesmas que desenvolveriam sintomas, uma premissa precisa ser verdadeira. É necessário que o câncer evolua sempre de modo linear, mesmo em pessoas diferentes. No entanto, hoje sabemos que isso não é verdade. O câncer é uma doença heterogênea, ou seja, com taxas de progressão diferentes. Há casos que rapidamente se espalham para outros órgãos, assim como temos cânceres indolentes, que se “deixados em paz” não causariam sintomas.
O comportamento heterogêneo é bem explicado pela analogia do celeiro dos cânceres popularizada por Welch [1]. Considere que há três animais em um celeiro: pássaros, coelhos e tartarugas. O objetivo do rastreamento é não deixar os animais escaparem do celeiro e se tornarem fatais; queremos capturá-los, através a construção de cercas. No entanto, não conseguimos capturar os pássaros: quando terminamos de colocar a cerca, o pássaro já está voando. Os pássaros representam os casos de câncer mais agressivos e mais fatais. Quando se tornam detectáveis, já se espalharam para outros órgãos.
Os coelhos podem ser capturados se construirmos cercas suficientes. Representam os casos que podem ser detectados precocemente e que causariam problemas para o paciente. Ou seja, o rastreamento pode ajudar nesses casos. Mas só é relevante antecipar o diagnóstico se o tratamento precoce for mais efetivo do que o realizado já na presença dos sintomas.
Finalmente, temos as tartarugas. São cânceres que crescem tão lentamente que nem precisamos das cercas, porque elas não vão a lugar nenhum.
Como o rastreamento não ajuda a capturar os pássaros, que são os mais fatais, há um limite de benefício. O rastreamento só pode ajudar com os coelhos. Porém, em diversos casos, como no câncer de próstata, o rastreamento não é capaz de diferenciar os coelhos das tartarugas. Isso acontece porque, no momento da detecção, não sabemos quais casos vão evoluir (lembre-se de estamos sempre falando de pessoas sem sintomas ou sinais da doença). Welch explica de forma clara:
“Sempre que procuramos por formas precoces de doença, encontramos mais pessoas. Isso significa que nem todos desenvolveriam problemas. Como não sabemos quem desenvolveria problemas ou não, tendemos a tratar todos”.
Isso é o que chamamos de sobrediagnóstico: o diagnóstico de um câncer que não causaria sintomas, nem ameaçaria a vida do paciente [2]. Note que não é um diagnóstico errado: há presença de células cancerosas no microscópio. No entanto, elas não evoluiriam, ou evoluiriam lentamente. O paciente morre com o câncer e não por causa dele. Em outras palavras, o câncer não teria sido descoberto caso não fosse feito rastreamento.
A consequência do sobrediagnóstico é o pior dano do rastreamento, o sobretratamento: muitos homens são tratados de forma agressiva (com uma combinação de quimioterapia, radioterapia e cirurgia) para um câncer que nem deveria ter sido detectado. O tratamento causa danos. Dos homens tratados com a cirurgia para remoção completa da próstata, mais de 60% desenvolvem impotência e 20% desenvolvem incontinência urinária. O rastreamento causa outros danos, até mais comuns que o sobrediagnóstico, como resultado falso positivo (levando ansiedade às pessoas examinadas) e realização de biópsias desnecessárias, que podem levar a sangramentos e até hospitalizações.
Como o rastreamento é feito de forma periódica, os casos de câncer detectados no rastreamento tendem a ser de crescimento lento, ou que não evoluiriam (as “tartarugas”). Isso acontece porque um câncer de crescimento lento permanece assintomático por mais tempo, então é mais provável de ser detectado no rastreamento. Já os mais agressivos (os pássaros), crescem tão rápido que tendem a ser “câncer intervalares”: eles causam sintomas no intervalo entre exames, tornando o rastreamento pouco útil. A solução não é fazer mais exames ou de forma mais frequente. Os casos agressivos já estão espalhados quando se tornam detectáveis. Além disso, o aumento do rastreamento levará a mais sobrediagnósticos, sobretratamento e resultados falso positivos.
O sobrediagnóstico está diretamente envolvido com um dos mitos do rastreamento do câncer de próstata. Muitas vezes, as campanhas chamam o rastreamento de exame “preventivo”, utilizando de frases de efeito, como “melhor prevenir do que remediar”. Um exame preventivo deveria reduzir os números de casos da doença na população. Mas o que ocorre na realidade é o oposto disso.
O rastreamento do câncer de próstata aumentou o número de casos, mas sem que isso tenha efeito significativo na mortalidade, conforme mostra a figura abaixo. A triste conclusão é que o rastreamento do câncer de próstata criou uma epidemia de sobrediagnósticos (podemos chamar também de pseudodiagnósticos).
Para ajudar homens a decidirem se fazem ou não rastreamento, o Instituto Nacional do Câncer disponibiliza a seguinte imagem abaixo [4]:
A imagem ilustra o que ocorre com 1.000 homens entre 55 e 69 anos rastreados por 13 anos. Aproximadamente 100 homens são diagnosticados com câncer de próstata, onde metade deles não ameaçaria a vida. Observe que apenas um homem poderá ter a morte evitada por câncer de próstata. Mesmo fazendo o rastreamento, cinco homens morrem por causa da doença*. Por considerar que os danos são maiores que os benefícios, o INCA não recomenda a realização de rastreamento do câncer de próstata.
Para Welch, precisamos comunicar claramente à população os problemas do rastreamento: “ajuda poucas pessoas, mas faz mal a outras. Esse é o dilema que precisa ser claro. Então, o rastreamento não é um imperativo da saúde pública; é uma escolha. Nós também precisamos ser sensíveis com o problema do sobrediagnóstico. Temos de parar de pensar que o melhor exame é aquele que encontra mais câncer. É assim como os exames são promovidos, ‘esse exame acha mais câncer do que aquele’. Esse não é um bom exame; não queremos encontrar mais cânceres; nós queremos encontrar aqueles cânceres que importam”.
Recomendamos a leitura do nosso artigo publicado ano passado aqui na Revista Questão de Ciência.
Felipe Nogueira é doutor em ciências médicas pela UERJ, além de mestre e bacharel em informática pela PUC-Rio. Divulgador da ciência e do pensamento crítico com artigos publicados nas revistas Skeptical Inquirer, Skeptic e no seu blog Ceticismo e Ciência.
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NOTAS
* Esses dados são baseados no estudo European Randomized Study for Prostate Cancer. No estudo, o rastreamento detectou aproximadamente 35 casos adicionais de câncer de próstata (68 casos foram diagnosticados sem o rastreamento, no grupo controle). As estimativas completas desse estudo são [5]:
De 1.000 homens com 55-69 anos rastreados a cada 4 anos (bienalmente na Suécia) durante 13 anos:
- 243 homens tiveram testes de rastreamento positivo;
- 220 fizeram biópsia da próstata;
- 2,9 foram hospitalizados por complicações da biópsia;
- 34,8 foram diagnosticados com câncer de próstata;
- 23,9 foram tratados sem nenhum benefício;
- 6,9 desenvolveram impotência por causa do tratamento radical;
- 1,8 desenvolveu incontinência por causa do tratamento radical;
- 2,9 evitaram câncer de próstata metastático;
- 1,3 evitou morte por câncer de próstata;
- 4,9 morreram de câncer de próstata mesmo tendo sido rastreados.
REFERÊNCIAS
1. Nogueira, F. Skepticism about cancer screening: An Interview with Dr. H. Gilbert Welch. Skeptical Inquirer 2020; 44 (1). Disponível em português em https://ceticismoeciencia.blogspot.com/2020/05/rastreamento-entrevista-welch.html
2. Carter, SM, Barratt A. What is overdiagnosis and why should we take it seriously in cancer screening? Public Health Res Pract. 2017 Jul; 27(3). doi: 10.17061/phrp2731722
3. Barret, T. The evolving role of multiparametric MRI in prostate cancer work-up. Int. J. Adv. Res. 2018; 6(1), 1123-1131.
4. Instituto Nacional do Câncer. Ferramenta de apoio à decisão no rastreamento do câncer de próstata. 2019. Disponível em https://www.inca.gov.br/publicacoes/infograficos/ferramenta-de-apoio-decisao-no-rastreamento-do-cancer-de-prostata
5. Fenton, J.J., M.S. Weyrich, S. Durbin, et al. Prostate-specific antigen–based screening for prostate cancer: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality2018, Evidence Synthesis No. 154. AHRQ Publication No. 17-05229-EF-1.