Riocentro. Não muito longe daqui aconteceu o primeiro Rock in Rio — e várias das edições posteriores. Também perto está o Parque Olímpico, com suas arenas monumentais e grandes espaços vazios que agora, quase dez anos depois da alegria dos Jogos, evocam um cenário pós-apocalíptico. Mais recentemente, a região foi palco de um festival de outro tipo. Entre 15 e 18 de outubro, o 3º Congresso Mundial de Medicina Tradicional, Complementar e Integrativa (3º WCTCIM, na sigla em inglês) reuniu cerca de 1,3 mil pessoas de 70 países entre pesquisadores, profissionais e estudantes dedicados ao tema. O problema é que boa parte do que se ouviu e discutiu lá nesses dias não passa de pseudociência.
Antes que comecem a jogar pedras e se sentirem ofendidos, vamos deixar claro o que quero dizer com “pseudociência”. Em uma acepção mais estrita para este texto, é um corpo de conhecimento que diz ser baseado em evidências e fatos científicos, ou seja, obtidos através do método científico, mas que recusa seu necessário rigor e/ou distorce sua aplicação, além de ignorar provas em contrário. Não fosse a insistência de praticamente todos os participantes do congresso em classificar suas práticas como “baseadas em evidências” quando não as têm — pelo menos não de estudos robustos, com metodologia rigorosa e sem grandes vieses —, não estaria aqui usando esta palavra. Infelizmente, não foi o caso.
Dia 15
No começo, não foi muito diferente de outros congressos técnico-científicos e empresariais que já cobri como jornalista, de neurociência a tecnologia e telecomunicações: sistemas que não funcionam como o previsto e grandes filas para o credenciamento, que em alguns casos teve que ser feito à mão. Porém, tive sorte e, com ajuda da assessoria, pude entrar ainda sem crachá, dado que havia expressado grande interesse em acompanhar um dos primeiros painéis do evento.
Intitulado “Medical Rationalities: Implications for Practice, Research, and Integration” (“Racionalidades Médicas: Implicações para Prática, Pesquisa e Integração”, em tradução livre), imaginava que este primeiro painel seria um resumo do que veria dali para frente. E de fato foi: o uso de um conceito difuso de ciência – as tais diferentes “racionalidades médicas” às quais estas práticas devem responder de forma exclusiva, ignorando todas as descobertas da física, química, biologia e da própria medicina nos últimos séculos – para justificar sua aplicação, a realização de estudos para revelar seus supostos benefícios e os investimentos e gastos para sua inclusão e oferta nos sistemas públicos de saúde.
Antes, porém, um pouco de água, e a primeira interação com uma participante do congresso. Uso o gênero feminino não por acaso. Embora a desproporção de homens e mulheres não fosse tão grande quanto a que vi em um evento de “saúde quântica” em São Paulo que cobri para esta mesma Revista Questão de Ciência – e cujo relato você pode ler aqui –, ainda assim era notável, com elas aparentemente respondendo por cerca de três em cada quatro pessoas presentes. Juntos ao bebedouro de galão na porta de uma das salas de conferência próximas, não conseguimos deixar de demonstrar nossa decepção mútua ao verificarmos que a única opção disponível para consumo era copos plásticos descartáveis de uso único. Sinal de uma “cultura de cuidado” (outra expressão que ainda ouviria muito durante o congresso) que pelo visto não engloba o planeta – e ainda bem que eu estava com minha garrafinha!
De volta às “racionalidades médicas”, então. É um conceito sedutor, mas ainda assim inválido para o uso pretendido, de base para as ditas “evidências” de eficácia das respectivas práticas. A começar pelo fato de que nem toda racionalização é razoável. Dizer que a Lua é feita de queijo é racionalizar sua aparência esburacada, mas está longe de ser uma descrição minimamente próxima da realidade. O mesmo vale para os supostos mecanismos de ação que estas “racionalidades médicas” alternativas oferecem. Invocar “energias” e “vibrações” inverificáveis, corpos “astrais”, “memória da água” e outros fenômenos metafísicos ou implausíveis do ponto de vista de tudo que se sabe hoje sobre a natureza e o funcionamento do Universo não é razoável.
Não que a ideia de razoabilidade seja desconhecida pela comunidade da medicina tradicional, complementar e integrativa (MTCI). Logo na primeira palestra do painel, uma das presidentes do congresso – Mariana Cabral Schveitzer, professora da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – destacou a importância do método científico de investigação e da chamada “pirâmide de evidências”, a noção de que nem todas as evidências são iguais. Sob esta visão, um dos princípios da que desde os anos 1990 se tornou conhecida como “Medicina Baseada em Evidências” (MBE), elas estão submetidas a uma hierarquia em que estudos de desenho mais simples, como relatos de caso ou séries de casos, estão na base da pirâmide, seguidos por estudos de caso-controle, observacionais e de coorte, depois ensaios clínicos controlados, até chegar ao topo, com revisões sistemáticas e meta-análises, que vão informar a elaboração de diretrizes de tratamento.
Mais recentemente, porém, surgiram propostas de que as revisões sistemáticas e meta-análises não devem ser o topo da pirâmide, mas uma lente sob a qual a pertinência e a qualidade das evidências dos estudos disponíveis devem ser avaliadas (como já escrevi sobre o assunto aqui mesmo na RQC). Schveitzer reconheceu esta mudança, inclusive sua principal motivação, de que as revisões e meta-análises só são tão boas quanto os estudos nelas incluídos. É o princípio do garbage in, garbage out (“lixo entra, lixo sai”, em tradução livre), ou "gigo": se você analisa lixo, no final terá lixo também, só que amplificado. Não há como uma revisão ou meta-análise transformar magicamente evidências fracas em fortes.
Mas infelizmente (de novo...), foi um caso clássico do dito que afirma que “mesmo um relógio parado está certo duas vezes por dia”. Em um salto lógico não condizente com o artigo de perspectiva (opinião) que ela mesma citou sobre a necessidade de mudanças no uso da pirâmide de evidências – publicado em 2016 por integrantes do Centro de Práticas Baseadas em Evidências da Mayo Clinic (EUA) no periódico BMJ Evidence-Based Medicine – para orientar consensos científicos e a emissão de recomendações e diretrizes de tratamento, a palestrante passa a apresentar um roteiro próprio para construção de evidências em MTCI em que “estudos qualitativos”, a experiência e a prática são o ponto de partida, inclusive para avaliar a pertinência e a qualidade das evidências dos estudos quantitativos – especialmente os chamados ensaios clínicos randomizados controlados (RCTs, na sigla em inglês), o “padrão ouro” na avaliação da eficácia de intervenções em saúde - que integram a pirâmide original.
Assim, Schveitzer contrapõe método com fenômeno, processo com linguagem, razão com diálogo, objetividade com significado, certeza com integralidade, precisão com subjetividade, e causa-efeito com individualidade. Ou seja, ciência com achismo, opinião e crença. Uma caixa de ferramentas muito boa se você é um crítico literário, mas péssima para avaliar um trabalho científico. Amostras disto são os chamados “Mapas de Evidências” em MTCI, citados por ela – e em outras ocasiões durante o congresso – como principais pontos de validação e legitimação de suas práticas. Como também já demonstrei aqui na RQC no caso da homeopatia, estes mapas são em grande parte ficcionais, com quase todos estudos com níveis de confiança "baixos" ou "criticamente baixos", e mesmo os rotulados como “altos” na verdade contradizendo as alegações da prática ou afirmando serem necessárias mais pesquisas para comprová-las.
O painel, no entanto, não ficou por aí. Em uma demonstração de como funcionariam as diferentes “racionalidades médicas”, os palestrantes seguintes apresentaram um “estudo de caso” de como suas práticas diagnosticam e tratam o estresse. A própria escolha do tema é uma mostra de como a MTCI evita desafios e desfechos objetivos para seus tratamentos, preferindo lidar com questões ambíguas e subjetivas. Apesar de Schveitzer reconhecer que a biomedicina tem bem conhecidos os efeitos fisiológicos do estresse, especialmente os ligados às reações de “luta ou fuga”, como aumento da frequência cardíaca e da pressão sanguínea, e a liberação de hormônios como adrenalina e cortisol, com efeitos no funcionamento e respostas de diversos órgãos e sistemas do corpo, os palestrantes convidados ignoraram a existência destes e outros tipos de biomarcadores, focando apenas em seus aspectos psicológicos.
A primeira a fazer sua apresentação, uma profissional de saúde e pesquisadora adepta da chamada Medicina Tradicional Chinesa (MTC), explica que, sob os conceitos de fluxos de uma “energia vital” chamada Qi que balizam a prática, sentimentos de raiva e frustração sobrecarregam o fígado e fazem com que esta energia fique “estagnada”. E qualquer semelhança com ideias antigas sobre o órgão não é mera coincidência. Para as primeiras civilizações mesopotâmicas, por exemplo, o fígado era a sede da alma, enquanto os gregos desenvolveram em torno dele e de outros órgãos como o coração o que foi durante séculos a principal racionalização sobre saúde e doença no mundo ocidental, a doutrina – ou teoria – humoral.
De volta à MTC, as primeiras recomendações da palestrante – práticas físicas e meditativas, como tai chi chuan e qigong – fazem sentido. Mas não por serem “medicina chinesa”. Mudanças no estilo de vida, exercícios e engajamento em atividades de lazer já estão no repertório básico de praticamente qualquer intervenção em saúde física e mental atualmente. Podia ser muito bem também uma aula de dança, um grupo de corrida de rua ou mesmo voluntariado em alguma ação social. Por outro lado, na dieta e farmacologia, a receita inclui consumo de alimentos frios, evitar comidas picantes e preparados de ervas, além de sessões de acupuntura e auricoloterapia, tudo para “mover o Qi estagnado do fígado” e “acalmar o Shen” (mente, espírito ou consciência).
Já a palestrante seguinte é um exemplo de “polímata” em medicina alternativa, uma médica e professora da UFMG adepta tanto da antroposofia como da indiana Ayurveda – mesmo que tenham “racionalidades médicas” completamente diferentes. No primeiro caso, ela envolve conceitos como “corpo astral” e “trimembração”, em que o ser humano é organizado em três sistemas: neurossensorial, localizado na cabeça e responsável por funções como pensar e perceber o mundo exterior (visão, audição); rítmico, na região do peito, englobando coração e pulmões, e mediador entre o mundo interior e exterior, associado aos sentimentos; e o metabólico-motor, localizado na parte inferior do corpo e que controla processos de metabolismo, vontade e movimento.
Assim, o estresse teria origem em “desarmonias” nestes três sistemas, como a estimulação excessiva do neurossensorial com o uso exagerado de telas, a busca por produtividade, perfeccionismo ou intelectualização; perturbações no rítmico, como eventos traumáticos e baixa autoestima; ou no metabólico-motor, como dieta inadequada e tanto exercícios em excesso quanto sedentarismo. Diante disso, sua receita de gestão e enfrentamento do problema inclui “medicamentos antroposóficos”, compressas, massagens rítmicas, “terapia eurítmica” – que usa o discurso e a música como exercícios terapêuticos (e eu só pensando na Annie Lennox) –, “terapia biográfica” – o uso da história individual para insights e “crescimento pessoal” –, arteterapia, reflexão sobre o dia a dia e orientações dietéticas e psicológicas. Ou seja, novamente intervenções mais sobre estilo de vida do que qualquer outra coisa. À exceção dos “medicamentos antroposóficos”, supostamente feitos com substâncias minerais, vegetais ou animais “naturais”, mas cuja fabricação muito se assemelha à homeopatia, que com suas seguidas diluições e agitações garantem que no fim provavelmente não reste uma molécula sequer de qualquer que seja o princípio ativo imaginado.
Já na Ayurveda, a visão de saúde e doença envolve conceitos como os três “doshas”, as “energias” primárias Vata (vento e ar), Pitta (fogo e água) e Kapha (água e terra), que formam o corpo, ou “Prakruti”. Sob esta “racionalidade”, o estresse teria novamente origem em um “desequilíbrio” de energias, observáveis por sintomas como ansiedade e fobias (Vata), raiva e hipertensão (Pitta) e metabolismo lento e ingestão excessiva de alimentos (Kapha). O tratamento? Pausas para relaxamento, monitoramento de pensamentos negativos, banhos, óleos, meditação, terapia do riso. Mais uma vez, a busca por situações de bem-estar. Nada muito elaborado ou diferente de qualquer outra recomendação de alteração de estilo de vida.
Fechando a lista de palestrantes, outro médico e professor da Unifesp trouxe a visão da “medicina integrativa” para o problema. A apresentação começou uma crítica à ciência “convencional” que, junto com a Igreja Católica, promoveu uma “cisão entre o corpo e alma”. Assim, cabe a esta doutrina devolver a “integralidade” do ser humano em todas suas diferentes “esferas”, da “física” à “espiritual”. Foi dele também que saiu o que eu achei que seria uma constante no congresso – mas acabou sendo o único caso que testemunhei – de mau uso da física quântica para justificar suas posições.
No caso, derivado das crenças do físico e professor indiano-americano Amit Goswami relacionadas ao conceito de localidade e não localidade dos fenômenos. Para ilustrar este ponto, ele citou a descoberta do bóson de Higgs, uma “partícula além da matéria” que disse ter sido apelidada pelos próprios cientistas de “partícula de Deus”. Discurso que demonstra profundo desconhecimento de seu papel no Modelo Padrão da física de partículas e mesmo do apelido, na verdade uma jogada de marketing de um editor de livros, muito criticada pela comunidade científica justamente por insinuar um caráter religioso que o próprio Peter Higgs, um dos físicos responsáveis pela previsão de sua existência e que empresta seu nome a ela, classificou como “constrangedora”.
Nesta verdadeira “salada”, a gestão do estresse começa por suplementos ortomoleculares (também conhecidos como “xixi caro”) e alterações na dieta para tratar a esfera “física”, vai para a homeopatia na esfera “metabólica” – metabolizar o quê é a questão, já que homeopatia “não tem nada” além de “água informada”, como ele mesmo admitiu… –, terapias físicas funcionais para a esfera “vital”, psicoterapias para a esfera “mental” e chega em meditação, “constelação sistêmica” e aconselhamento biográfico para a esfera “supramental”, que inclui espiritualidade e consciência.
Como amostra disso, ao fim do painel o profissional promoveu uma prática de “conexão mente-corpo”. Após pedir aos presentes que sentassem sobre as mãos com os dedos sob as pontas dos isquios (os ossos da parte inferior da pélvis), ele conduziu uma meditação guiada com o objetivo de acalmar e “aterrissar” a mente. Minutos depois, ele chamou a atenção para o fato de que muitos deveriam estar sentindo dedos e mãos “pulsarem” como “prova” desta conexão. Mas qualquer um que já tenha experimentado cortar ou dificultar a circulação de extremidades ou de algum ponto do corpo sabe que isso é uma sensação natural e comum.
Apesar disso, segundo o profissional, com este tipo de intervenção ele já conseguiu curar casos de hipertensão, diabetes, insônia e glaucoma, entre outros males. Questionado por estudos que demonstrassem estas alegações, no entanto, ele indicou apenas um artigo publicado na “Revista Terceiro Incluído”, um obscuro periódico editado pela Universidade Federal de Goiás (UFG) e ignorado pelas principais indexadoras científicas do planeta, cuja leitura deixa patente a falta de qualquer metodologia ou controle que corroborem seus supostos resultados.
“Feirinha integrativa”
Com isso, perdi o painel a que pretendia ir em seguida, sobre a luta para implementação da homeopatia nos sistemas públicos de saúde de África do Sul e Suíça – na contramão de países como França, Reino Unido, Alemanha e Austrália, que estão removendo a prática de seus sistemas. Mas não perdi tempo. Como muitos eventos do tipo, o congresso também tinha uma área dedicada a estandes de seus patrocinadores e outros expositores. Aproveitei, então, para percorrer esta “feirinha integrativa” e conferir seus produtos.
Logo de cara, percebo uma aglomeração em frente a um estande com uma traquitana eletrônica, um cubo branco com um buraco no meio que me lembrou o caso da “máquina que faz ‘ping!’” sobre a qual escrevi na cobertura do congresso de “saúde quântica” em São Paulo em 2023. Me aproximando, entendi que aquele buraco era para encaixar os dedos, que um folheto explica que então seriam lidos por um “método revolucionário de biometria eletrofotônica” para registrar o “biocampo humano” dos pacientes e fornecer uma análise de seu “estado físico, emocional e energético” sob critérios tanto da “filosofia chinesa” quanto da “ayurvédica”. Tudo obra de um cientista russo, baseado nos conceitos desenvolvidos por dois alemães, numa mistura de acupuntura com o típico discurso quântico da medicina energética.
Parece muita coisa para uma maquininha tão pequena, mas não se engane: o relatório produzido é extenso, com muitas imagens e números chamativos. A começar com a do “biocampo”, apresentado como uma colorida “aura” que lembra fractais, seguida por gráficos coloridos em barras e rosetas com indicadores de níveis de “energia” em diferentes órgãos e sistemas, seus chakras coloridos e bem (des)alinhados, curvas senoidais de biorritmo, todo um mapeamento do estado de seus principais meridianos yin e yang, do coração à bexiga, e uma também colorida tabela com a “condição funcional” de várias partes do corpo. Com isso, tem-se um relatório com as principais “conclusões e recomendações da análise do campo de energia” e os órgãos e sistemas que requerem cuidado. Também estão sendo implementadas novas análises da energia e equilíbrio de vértebras e dentes.
Tudo isso por módicos R$ 14 mil, mais curso de capacitação para operação da máquina e interpretação dos resultados a R$ 1,4 mil por dois dias no presencial, ou R$ 990 online. Dado que estavam oferecendo consultas a R$ 140 na hora durante o congresso – e creio por isso a aglomeração –, nem parece tão caro: 110 atendimentos e tanto máquina quanto curso estão 100% amortizados. O resto é lucro. OBS: só não chamar atenção para as letras miúdas na capa dos relatórios, que dizem: “O dispositivo Bio-Well não é um instrumento médico, não foi desenvolvido para o diagnóstico médico. Permite fazer análises de energia. No caso de problemas de saúde, consulte seu médico” (sic).
Continuo meu percurso, e depois do estande tristemente vazio de uma editora divulgando um periódico dedicado a estudos em MTCI, uma vitrine cheia de ampolas como as usadas em injeções me intriga. Pego um catálogo com um portfólio e verifico que são produtos “estéreis e injetáveis” contendo fórmulas que misturam vitaminas, micronutrientes, fitoderivados, aminoácidos e outras substâncias destinadas a tratamentos que vão de débito nutricional em pacientes de cirurgias bariátricas a estéticos, passando por “detoxificação hepática”, alterações na libido ou no sono, osteoartrite, ganho de massa muscular e outras ligadas principalmente à qualidade de vida e envelhecimento saudável, administrados via injeções intramusculares, subcutâneas ou endovenosa. Assustado, saio rápido, antes que ofereçam me espetar com alguma coisa.
À frente, mais uma aglomeração. É um estande com expositores com diversos frascos de “óleos essenciais”. Aqui me assustam os preços dos vidrinhos, que podem chegar a quase R$ 100 por 5 ml. Mudo de lado e dou de cara com mais um estande cheio de vidrinhos. Desta vez, porém, são em grande parte florais, mas também óleos e outros produtos de uma empresa dedicada particularmente à aromaterapia. Topo testar um deles e escolho “joy” (“alegria”, em inglês), uma mistura de alecrim, eucalipto e hortelã. O odor é forte, mas agradável para meu gosto. Assim, se não saí de lá pulando de felicidade, ao menos fiquei cheiroso.
A tarde deixei reservada para outro painel, “Como eu trato asma”, voltado para o diagnóstico e tratamento da asma sob diferentes práticas de MTCI, incluindo homeopatia, antroposofia, medicina chinesa e ayurveda. Tudo muito semelhante ao que já tinha ouvido de manhã na discussão sobre “racionalidades médicas”, de modo que vou poupar os leitores e leitoras da repetição de seus princípios e argumentos.
Dia 16
Segundo dia de congresso e chego animado para mais um importante painel, do meu ponto de vista: uma discussão sobre a integração da MTCI no Sistema Único de Saúde (SUS), “TCIM in Brazil: Evidence, Policies, and Challenges for The Unified Health System of The Future” (“MTCI no Brasil: Evidências, Políticas e Desafios para o Sistema Único de Saúde do Futuro”, em tradução livre). Como se sabe – e foi muito repetido no evento –, o Brasil é o único grande país do mundo com um sistema público universal de saúde que dispõe de um programa oficial de oferta dessas práticas, a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PNPIC). Por meio dela, desde 2006 os brasileiros podem acessar o que hoje somam 29 práticas, que vão da apiterapia à yoga.
E não é pouco. De acordo com levantamento recente do Ministério da Saúde, noticiado pela Agência Brasil, de janeiro a agosto deste ano 3.757.950 pessoas realizaram procedimentos de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS) na atenção primária, um crescimento de 14,2% frente ao mesmo período de 2024. Auricoloterapia – uma prática de reflexologia que prega que a orelha é um microssistema com pontos que refletem órgãos e outras partes do resto do corpo – foi responsável por 26% deste aumento, seguida por práticas corporais da medicina tradicional chinesa, com 13%, uso de plantas medicinais e fitoterapia, com 11%, e meditação, com 8%. Além disso, segundo o levantamento, 340 mil profissionais participaram de cursos e capacitações em PICS oferecidos via Ambiente Virtual de Aprendizagem (Avasus) do SUS, incluindo – não por acaso o aumento em seus procedimentos – certificação em auriculoterapia.
Mas apesar de conseguir contabilizar até a unidade os milhões de atendimentos de PICs deste ano, o Ministério da Saúde não sabe – ou não quer informar – quanto eles custam ao contribuinte brasileiro. Questionado desde o início de outubro sobre os recursos gastos com estes procedimentos, bem como os investimentos na oferta e realização destes cursos, a pasta não forneceu os dados até a publicação deste texto. Em tempo: o Ministério da Saúde e o governo brasileiro também foram os principais patrocinadores do 3º WCTCIM, no nível mais alto, “platina”, ao lado do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen). Também questionado sobre os valores e formas destes patrocínios, já que não constam das suas duas chamadas públicas mais recentes para apoio a eventos técnico-científicos em saúde, o Ministério da Saúde não respondeu.
Ao painel então. Os dois primeiros palestrantes – um professor da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e uma pesquisadora da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), ambos responsáveis por laboratórios de estudos relativos a PICs em suas respectivas instituições – destacaram a importância destas práticas dentro de uma “cultura de cuidado” no SUS. No caso do primeiro, como parte de um “movimento social” em que suas “evidências” são capital político para pleitear a expansão da oferta, divulgando e pedindo assinaturas inclusive em um “manifesto” neste sentido. Já a segunda, como um desafio para os gestores refletirem para que serve uma política pública, e os praticantes lembrarem que seu foco são os usuários.
“Tudo que o capitalismo toca vira desgraça, e na hora que as PICs se tornarem mercadoria, estamos em risco”, resumiu.
Em meio a isso, no entanto, ela – talvez de maneira involuntária – também reconheceu a fragilidade dos “mapas de evidências” das MTCI, que, na sua opinião, têm sido usados tanto “para o bem quanto para o mal”.
“Os estudos de homeopatia nós sabemos que são os mais frágeis para estarem no mapa de evidências”, disse. “A gente sabe que uma das racionalidades mais sensíveis a serem abordadas com a racionalidade de um médico é a homeopatia. Então, eles vão dizer: ‘por que o SUS está investindo nisso? O que vocês estão fazendo?’. E já mostram os mapas (falando): ‘vocês mesmos fizeram os mapas dizendo que hoje (os estudos sobre homeopatia) são falhos ou criticamente falhos, que (a homeopatia) não funciona’. A minha pergunta é: o que vamos fazer com isso? Como é a narrativa que a gente vai criar? A gente vai perguntar de fato por que (a homeopatia) não funciona do jeito que a gente tá dizendo? A gente não pode estar divulgando que faz isso (dizer que os estudos sobre a homeopatia são falhos) como se fosse um grande achado. Não é um grande achado dizer que são falhos. Ou é para dizer que aquilo (a homeopatia) não funciona e a gente tem que tirar do SUS? A gente tem que tomar uma decisão”.
Chegou então a vez dos representantes do Ministério da Saúde entrarem na discussão. A primeira, integrante da Assessoria de Participação Social e Diversidade da pasta, limitou-se a ler apressadamente um discurso impresso com uma elegia ao SUS e clichês políticos, como “a participação social também é controle social”, uma “ponte entre governo e sociedade” em que a PNPIC “é uma consequência”, atendendo ao “princípio da integralidade” na “união entre ciência e sabedoria popular”.
Já o segundo foi Daniel Amado, do Núcleo Técnico de Gestão da PNPIC do Departamento de Prevenção e Promoção da Saúde/SAPS do Ministério da Saúde. Depois de fazer um histórico da implementação e avanço do programa no SUS nos últimos anos, ele apresentou os planos para sua expansão, com a ampliação da oferta a todas Redes de Atenção à Saúde (RAS), desde a primária até a de serviços hospitalares de alta complexidade. Para isso, no entanto, cobrou mais recursos. Segundo Amado, dos cerca de “300 bilhões” de reais do orçamento do Ministério da Saúde, a PNPIC fica com apenas “alguns milhões”.
Última palestrante do painel, uma representante do Cofen, por sua vez, destacou a importância da categoria na oferta de PICs no SUS. Segundo ela, 27% dos procedimentos realizados na rede de Atenção Primária à Saúde (APS) entre 2017 e 2023 foram feitos por enfermeiros e enfermeiras. Assim, não foi à toa que em fevereiro de 2024 o conselho emitiu resolução dando a enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem autorização para aplicação das práticas previstas na PNPIC, desde que tenham “a capacitação necessária para atuação” por meio de “cursos livres” com carga horária mínima recomendada que varia de 40 horas para “Dança Circular”, “Geoterapia” (se você pensou “cristais”, acertou!) e Shantala a 240 horas para a “Terapia Comunitária Integrativa”.
Fechando o painel, foi promovida ainda uma sessão de perguntas e respostas. Nesta, chamou atenção uma intervenção do professor da Unicamp sobre as evidências em torno das PICs. Segundo ele, mais do que discutir formas de produção de evidências para estas práticas, é preciso buscar sua validação. E um de seus argumentos para isso foi justamente o crescimento da procura por elas no SUS. Algo que logo antes Amado tinha creditado ao diferente “modelo de cuidado” que proporcionam, de “escuta” dos pacientes.
Acontece que o argumento da popularidade é uma falácia comum, que toda mãe ou pai já rebateu com um peremptório “mas você não é todo mundo!”. Em situações de doença e sofrimento, qualquer oferta de alívio, ainda que ilusória, é bem-vinda. Ainda mais se vem acompanhada de acolhimento, atenção e esta “escuta” que muitas vezes faltam no atendimento convencional, com suas consultas apressadas e distanciamento médico-paciente. É o que já chamei aqui mesmo na RQC de “medicina do tapinha nas costas” e seus efeitos inespecíficos, benefícios que independem da prática em si, mas ligadas ao contexto e forma que é aplicada.
Também aproveitei o fim do painel para questionar Amado sobre os gastos do Ministério da Saúde com as PICs. Segundo dados do Ministério do Planejamento, o orçamento da PNPIC ficou em torno de R$ 28 milhões em 2024 e 2025, com pouco mais de R$ 9 milhões pagos. Não é possível saber, porém, se o valor é referente só à gestão, manutenção e promoção da política ou inclui também os atendimentos (o que daria pouco mais de míseros R$ 2 para cada um dos quase 4 milhões já realizados apenas até agosto de 2025). Ao me identificar como jornalista, no entanto, Amado se recusou a responder a qualquer pergunta ou fazer qualquer comentário, limitando-se a dizer que os R$ 20 milhões anuais do orçamento não correspondem à dotação efetivamente recebida pelo programa e me orientando procurar, via e-mail, o núcleo de comunicação da Secretaria de Atenção Primária à Saúde do ministério. O que prontamente fiz, até agora sem nem sequer uma resposta ao e-mail enviado.
Hora do almoço e mais um passeio pela “feirinha integrativa”, desta vez ampliada com uma feira de artesanato, majoritariamente de comunidades indígenas e quilombolas. Admiro muitos trabalhos belíssimos vindos de norte a sul do país enquanto aguardo com expectativa a hora do que identifiquei como provavelmente o evento mais “científico” do congresso, um workshop sobre identificação de vieses em estudos, revisões sistemáticas e meta-análises em MTCI, liderado por Susan Wieland, diretora para a área da iniciativa Cochrane, principal referência mundial de avaliação de evidências de eficácia de intervenções em saúde.
Mas a expectativa era praticamente só minha. Além de mim, só mais três participantes do congresso se interessaram pelo workshop, no que considerei uma amostra do real interesse da comunidade de MTCI na construção e verificação das “evidências científicas” que tanto reivindicam. Sem esconder a decepção com a grande sala vazia, Wieland e sua colega pata ministrar o workshop, Yuqing Madison Zhang, médica, doutora em epidemiologia e professora das universidades da Pensilvânia (EUA) e McMaster (Canadá), revisitaram o conceito de pirâmide de evidências, sua evolução e demonstraram várias formas de reconhecer e classificar vieses em estudos, desde os observacionais mas, principalmente, nos já mencionados ensaios clínicos randomizados controlados (RCTs).
Elas lembraram que, apesar disso, nem todos RCTs são iguais, sujeitos a falhas metodológicas e vieses que podem tornar praticamente inútil qualquer “evidência” que aparentemente tenham produzido, ou mero ruído para manter uma suposta “dúvida” que justifique a manutenção de uma prática. Muito já se escreveu aqui na RQC sobre isso, como no caso da cloroquina e outros remédios contra a COVID-19, ou da homeopatia, em um extenso contra-dossiê, de modo que não vou me alongar aqui sobre o workshop em si, mas na interação com as palestrantes e uma das participantes depois da atividade.
Éramos tão poucos presentes logo no início do workshop – a terceira participante do congresso só chegou na sala uns bons 10 a 15 minutos depois do início – que então as palestrantes puderam indagar individualmente o que fazíamos e quais nossos objetivos ali. Assim, já tinha me identificado como jornalista científico, e sabia que a outra interlocutora que havia ficado na sala era uma adepta de Reiki da USP em Ribeirão Preto.
Mais uma vez, Wieland e Zhang não conseguem disfarçar a tristeza com a baixa audiência. Apesar disso, mantêm uma posição cautelosa, e nossa entrevista gira em torno das dificuldades de conduzir RCTs para algumas práticas, a impossibilidade de controles mais rigorosos ou cegamento em alguns casos, como em intervenções não farmacológicas, e como isso obriga a ampliação das revisões sistemáticas para incluir outros tipos de estudos com menor poder conclusivo, de forma a produzir diretrizes terapêuticas e estabelecer políticas públicas, principalmente com relação à MCTI, em que a decisão também deve levar em conta fatores culturais. Mas que também em muitos destes casos há meios de melhor controlar fatores de confusão. Zhang concede que muitas pessoas na área de MTCI “não gostam de RCTs porque eles não mostram o que elas querem ver”.
Questiono diretamente então como se sentiram diante da sala praticamente vazia. Depois de me perguntarem se pretendo relatar isso – ao que respondo que “claro” –, Wieland diz que foi uma questão de interesse: “Acho que as pessoas não estão aqui para este nível de metodologia. Elas estão interessadas no que funciona para suas pesquisas. Estamos aqui pedindo para que parem e pensem, que enfrentem algumas questões duras, e este não é o foco principal aqui (no congresso). É algo muito humano o viés de confirmação. Elas procuram pelo que já acreditam. Então eu acho que é uma falha fundamental em ser humano que tenhamos esses vieses e erros no nosso pensamento crítico”.
Neste momento, somos interrompidos pela participante do congresso. Ela pede desculpas pelo desinteresse dos colegas na atividade e diz que vai falar com “Mariana” (Schveitzer) sobre isso. Conta que pesquisa reiki em sua instituição, e por isso muitas vezes é confrontada com pedidos de evidências de eficácia da prática, reconhecendo “não estar feliz” com o que tem para apresentar até agora. Diante disso, relata ter juntado uma base de dados com que diz serem mais de mil estudos sobre o tema, e pergunta às palestrantes o que fazer. No que Wieland resume: “era justamente por isso que deveríamos estar aqui”.
Temos que deixar a sala, e do lado de fora continuo a conversa com a participante do congresso. Ela se identifica como Ana Margatho, professora da Escola de Enfermagem da USP em Ribeirão Preto, e com sua concordância continuamos com uma entrevista, em que debatemos possíveis desenhos e métodos para um RCT sobre reiki que pretende conduzir em sua instituição. Segundo ela, uma das dificuldades é que os efeitos da prática são tão grandes que um paciente pode saber na hora se as mãos estão sendo posicionadas corretamente sobre os chakras, ou se a pessoa conduzindo o procedimento é treinada. Imagino o “Universo” pedindo certificação antes de agir, mas controlo meu ceticismo e deixo isso de lado.
No meio da nossa entrevista, porém, houve nova interrupção. Coincidência das coincidências, era justamente Schveitzer, que ao saber da baixa audiência no workshop, argumentou que são “muitas mesas paralelas”. “O pessoal que está vindo é muito clínico, quer ver caso, quer ver experiência. Não é tanto o pessoal da academia, que faz as pesquisas. Não há tanto interesse no método para fazer pesquisa”, disse.
De resto, confesso que fiquei impressionado com a empatia e sinceridade de Margatho, mesmo sabendo estar lidando com um cético. E estou genuinamente curioso para ver como vai montar o seu RCT sobre reiki e os resultados, assim como a revisão sistemática da literatura que pretende fazer com sua base de dados, possivelmente com a colaboração de Zhang.
Dia 17
Terceiro dia de congresso, e meu foco vai para o auditório principal, com o painel “Evidence-Based TCIM Contributions To Public Health” (“Contribuições Baseadas em Evidências da MTCI para a Saúde Pública”, em tradução livre). Mais uma vez, o discurso foca nas evidências, mas a ação deixa a desejar. De cara, o presidente do painel e outro dos presidentes do 3º WCTCIM, Holger Cramer, relativiza a importância das pesquisas e estudos, colocando a “prática” no mesmo nível na hora de avaliar a eficácia e segurança das intervenções.
Já as apresentações foram uma mistura de defesa de interesses e estratégias para a “integração” – ou seja, a inclusão – de práticas de MTCI nos sistemas públicos de saúde. A primeira palestrante, professora da Universidade de Toronto, Canadá, mostrou os principais eixos deste processo: “de cima para baixo”, isto é, como política de Estado ou governo, ou “de baixo para cima”, como demanda dos pacientes e/ou dos profissionais praticantes; e “pluralista”, em que uma ampla gama de práticas são providas por profissionais isoladamente, ou “unificada”, um sistema em que são ofertadas em conjunto, com o paciente podendo receber ao mesmo tempo – e se possível no mesmo local – intervenções combinadas, incluindo, por exemplo, um glóbulo homeopático, um “remédio vibracional” antroposófico e uma erva ayurvédica. O importante, segundo ela, é “integrar sem perder a identidade, autonomia e exclusividade de um conhecimento que só nós temos”.
O segundo palestrante, por sua vez, procurou fazer uma defesa da “racionalidade econômica” desta integração. Para ele, professor da Universidade Witten/Herdecke (Alemanha), são decisões que dependem da relação custo-efetividade destas práticas. Dado que nenhuma delas tem eficácia comprovada por estudos científicos robustos, achei o argumento contraproducente à intenção pretendida até que ele disse, que só em 2020, foram publicados mais de 750 estudos supostamente comprovando este custo-benefício. Uma amostra desse material exibida no telão, no entanto, indica que são exemplos da chamada “ciência da fada dos dentes”, que partem da premissa de que as práticas abordadas não só são eficazes como MUITO eficazes para as finalidades pretendidas, inflando o denominador da equação, que rigorosamente deveria ser zero.
Depois dele foi a vez de um professor e cientista-chefe do Instituto Coreano de Medicina Oriental (KIOM, no sigla em inglês). Foi mais um a destacar a importância das evidências como forma de validação das práticas de MTCI, mas também foi outro a escorregar no erro de pregar o que não pratica, dando como exemplo a homeopatia. Argumentou que os achados da ciência – no caso, a falta de estudos robustos que demonstrem sua eficácia – devem ser equilibrados com o que é visto na prática no mundo real, recorrendo ao dito que “a falta de evidência não é evidência da ausência”. Uma distorção diante do fato de que em mais de 200 anos de existência, estudo após estudo, a homeopatia falha em demonstrar que funciona. Talvez porque seja impossível achar o que não está lá.
Fechando a sequência, um naturopata australiano defendeu a importância de incorporar o conhecimento tradicional na prática clínica. De fato, é fundamental o respeito e levar em consideração questões culturais quando se tratam pessoas de populações tradicionais – o que o Brasil faz com outro programa na linha da PNPIC, a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas. Mas, fora destes contextos, estes conhecimentos devem ser avaliados e referendados sob a luz da ciência, e não da tradição.
Terminado o painel, vou conversar com Cramer sobre como ele vê a construção de evidências em MTCI. Depois de reconhecer que os RCTs são mesmo a melhor maneira de fazer isso, dada sua “forte validade interna, o que significa que têm o mais alto rigor metodológico e melhor controle de fatores inespecíficos”, ele também foi mais um que ponderou que muitas intervenções, especialmente as não farmacológicas, não são passíveis de serem avaliadas por estes tipos de estudos.
Mas mesmo depois de também reconhecer que não seriam os casos de remédios homeopáticos, antroposóficos, ervas da MTC ou da Ayurveda, entre outros, ainda assim Cramer defendeu o que chamou de “ensaios pragmáticos”, em que práticas inteiras, como a citada MTC, sejam comparadas diretamente com intervenções da biomédica ocidental, ou comparar “abordagens “integrativas que combinem diferentes tradições” com os tratamentos padrão da medicina “convencional”. Questionei então onde estão estes estudos – tanto os RCTs das intervenções farmacológicas quanto os “pragmáticos” – e seus resultados, ao que Cramer retrucou serem poucos, e que uma das principais razões para isso é a falta de financiamento para as pesquisas. Ele também não me apontou especificamente nenhum, dizendo apenas que existem.
Dia 18
Era um sábado de Sol no Rio de Janeiro, então achei que já tinha o bastante para este texto e não me despenquei para o Riocentro. Outro que não foi para lá foi o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, na época em visitas à China e à Índia. Mas mandou uma mensagem em vídeo, exibida na cerimônia de encerramento do congresso, em que reforçou o compromisso do governo em continuar apoiando estas práticas no SUS.
“Renovamos, como líderes do BRICS, nosso acordo mútuo de reforçar a medicina tradicional em cada um de nossos sistemas de saúde e ampliar o intercâmbio. Visitei hospitais de medicina tradicional chinesa na China e estabelecimentos de medicina ayurvédica na Índia para valorizar e me engajar com estas realidades. Contem com o Ministério da Saúde do Brasil para apoiar a medicina tradicional no Brasil e em fóruns internacionais”, disse.
Epílogo
O Instituto Questão de Ciência tem uma posição clara: práticas sem eficácia comprovada cientificamente, com estudos robustos, não têm lugar no sistema público de saúde. Quanto a mim, saio desta experiência mais tolerante, mas também mais alarmado. Em um mundo ideal, com recursos e condições de prover atendimento com presteza e eficiência a todos que dele necessitam, da prevenção ao tratamento, um sistema público de saúde poderia abrir espaço para intervenções sem comprovação científica que atendam a necessidades culturais, sociais, religiosas etc da população, mirando o bem-estar e a qualidade de vida dos usuários.
Mas não se pode despir um santo para vestir outro. À falta de condições e diante de recursos finitos e limitados que impedem o sistema de cumprir adequadamente sua missão constitucional de promoção universal da saúde, com longas filas, sem pessoal, equipamentos e insumos suficientes, todo centavo gasto em tratamentos ineficazes coloca em risco ou abrevia uma vida. Também é preocupante ver tantas pessoas tão inteligentes, capazes e empáticas se dedicando a perseguir fenômenos metafísicos em nome da manutenção de suas crenças e visão de mundo. Por mais que desejemos que nossa fé seja verdadeira, a realidade é o que temos.
Ou, adaptando uma conhecida declaração do ator britânico Ricky Gervais em uma entrevista sobre religião e agnosticismo, se você destruir hoje todo conhecimento sobre Ayurveda, MTC, homeopatia, antroposofia ou qualquer uma das outras “racionalidades médicas” discutidas no congresso, daqui a mil anos NENHUMA delas teria voltado como é hoje. Já se você destruir todos os livros sobre medicina, biologia, física e química existentes hoje, eventualmente TODOS estes conhecimentos estariam de volta IGUAIS aos que são hoje. Este é o poder da ciência, e a fragilidade das pseudociências.
Cesar Baima é jornalista e editor-assistente da Revista Questão de Ciência