A vacina e seus descontentes

Dossiê Questão
7 jan 2019
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Criança com varíola, na Ásia, em imagem de 1973
Criança com varíola, na Ásia, em imagem de 1973. Doença foi erradicada graças à vacinação

Não há no Brasil movimentos antivacina bem estruturados e organizados, como na Europa e Estados Unidos, dizem os especialistas Alberto Chebabo, infectologista do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário Clementino Fraga e do Laboratório Delboni Auriemo, e Guido Carlos Levi, médico infectologista e diretor da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm). Mas, mesmo que de modo informal, as fake news se espalham no país. Um estudo da Universidade de São Paulo avaliou quem eram as pessoas que se recusavam a tomar vacina, e viu-se que a maioria é da classe A.

“A população menos privilegiada economicamente já sofreu muito com doenças e dá muito mais valor ao acesso a um serviço de imunização. Os mais pobres veem a vacina com uma proteção contra o medo da doença. Os ricos, por sua vez, têm mais medo da vacina, e desconhecem a gravidade das doenças que seriam imunizadas”, opina Guido Levi.

Efeitos adversos da vacinação existem, reconhece o imunologista português, diretor do Instituto Gulbenkian de Ciência por 14 anos e um dos 100 imunologistas mais citados do mundo, António Coutinho. Mas esses problemas não superam os benefícios de uma boa cobertura vacinal. “Acho que é importante as pessoas terem consciência que somos todos diferentes. Uma das coisas mais bonitas da humanidade, da espécie humana, é que não há seres iguais, nem mesmo os gêmeos idênticos. É possível, por mais cuidado que se haja no desenvolvimento e aplicação das vacinas, que indivíduos raríssimos tenham uma reação inesperada à vacina. Mas tenho certeza absoluta que é muito pior não ter acesso à vacina”, ressalta.

Problema antigo


Não foi a partir da Era da internet, com as correntes por e-mail, pelas redes sociais e nem pelos grupos de família e amigos nos aplicativos de mensagens que começaram os movimentos antivacina. Os primeiros casos de rejeição à vacina ocorreram entre os quakers (um movimento religioso britânico), ainda no século 19, mas precisamente em 1863, quando a vacina contra varíola se tornou compulsória na Inglaterra e no País de Gales. Dois anos mais tarde, houve uma manifestação popular na cidade inglesa de Leicester, reunindo cerca de 20 mil pessoas contra a vacinação.

Poucas décadas depois, o Brasil também viveu o seu primeiro episódio contra a imunização. Em 1904, no Rio de Janeiro, houve a Revolta da Vacina. A população se rebelou contra a obrigatoriedade da vacinação para febre amarela, peste bubônica e varíola, imposta pelo então presidente Rodrigues Alves. O Rio de Janeiro passava por um conturbado processo de reurbanização, afetando a geografia e a rotina dos cidadãos da então capital brasileira, e vivia uma crise sanitária.

Houve alargamento de avenidas, destruição de cortiços e remoção das famílias mais carentes, ao mesmo tempo que ocorria a disseminação de doenças infecciosas. Somado a isso, a matrícula das crianças nas escolas e o ingresso dos adultos a um novo emprego estavam atrelados a tomar a vacina. A não vacinação acarretava também em multa. Motivos de sobre para a revolta popular.

De acordo com Carlos Levi, a população do Rio de Janeiro conhecia muito bem o perigo da varíola e da febre amarela, que eram as doenças que mais matavam adultos até a segunda metade do século 19. Na visão de dele, a revolta foi mais contra a obrigatoriedade do que contra a vacina em si. “O que pesou mais foi a invasão dos domicílios e o surgimento de grandes avenidas parisienses onde havia casas simples. A obrigação policialesca ia contra os princípios, principalmente por parte dos formadores de opinião positivistas, que clamavam contra esse aspecto meio ditatorial do governo da época”, analisa.

Barricada armada nas ruas do Rio durante a Revolta da Vacina
Barricada armada nas ruas do Rio durante a Revolta da Vacina

A opinião é compartilhada por Alberto Chebabo. “Já havia uma grande movimentação popular contra o governo, e a revolta da vacina foi mais uma forma de protestar”, observa. Outro aspecto do período é ressaltado pelo professor titular do Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da USP, Marcos Boulos. Ele lembra que a vacinação, no início do século passado, foi empregada suplementarmente ao combate ao mosquito Aedes aegypti, em meio a uma grande epidemia de febre amarela.

“As guardas, compostas por pessoal da saúde, Exército e prisioneiros que foram liberados para tal fim, adentravam as residências procurando possíveis focos de Aedes. Isso levou o protesto para dentro do Congresso, resultando na interrupção da campanha”, comenta Boulos.

Na segunda metade do século 19, no Rio de Janeiro, a febre amarela causou quase 60 mil mortes em uma cidade que tinha somente 166 mil habitantes. “Foi necessária a vacinação em massa para mudar esse cenário. Felizmente, a maioria da população passou a entender a importância da imunização”, conta Guido Levi. Na contramão, acrescenta o infectologista, havia intelectuais, como Rui Barbosa, que eram contra as vacinas, dizendo que estavam injetando “coisas estranhas” no organismo. “Havia ainda aqueles que, por motivos religiosos, eram contra a vacina, alegando que se Deus decidiu que alguém tinha que morrer, não caberia ao homem testar a vontade divina. O que demonstra até uma certa falta de confiança no poder de Deus, pois como um homem, com uma simples lanceta, poderia contrariar aquilo que Deus queria?”, aponta Guido Levi. 

As conquistas por meio das vacinas

Em linhas gerais, vacinação é um processo pelo qual uma versão inofensiva de um agente infeccioso – fragmentos de vírus ou bactérias mortas, por exemplo – é introduzida num organismo saudável, o que prepara o sistema imunológico do organismo para combater esse agente com eficiência. Os primeiros sucessos com esse tipo de intervenção datam do fim do século 18.

Desde então, as vacinações acumularam uma impressionante lista de sucessos.  A varíola foi erradicada do planeta. A poliomielite, que gerava milhões de casos anuais e fazia com que crianças desenvolvessem paralisia e tivessem comprometimento neurológico, é uma doença que só existe ainda no mundo porque houve interrupções na vacinação, por motivos religiosos, em poucos países asiáticos e africanos. A febre amarela urbana também não é vista desde a década de 1940 e apenas a forma silvestre, como a recente epidemia vivida no Brasil, ainda ocorre.

O órgão máximo da saúde pública dos Estados Unidos, que é o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) listou as dez maiores conquistas do país na saúde pública ao longo de todo o século 20, e as imunizações aparecem em primeiro lugar. Em todo o mundo, as vacinas, isoladamente, aumentaram a vida média da população em cerca de 30 anos nos últimos dois séculos. No Brasil, isso aconteceu em um período ainda menor, informa Guido Levi. “De 1970 em diante houve o grande pulo da expectativa de vida da população brasileira, e isso foi basicamente pela vacina. É claro que houve melhoras sanitárias e uma série de outros fatores que podem ser levados em conta, mas a intensificação da imunização a partir dos anos 70 foi o maior marco”.

Múmia do faraó Ramsés V, de 3.000 anos, mostra marcas de varíola
Múmia do faraó Ramsés V, de 3.000 anos, mostra marcas de varíola

Sustentando sua afirmação, Guido Levi lista outros exemplos de êxitos promovidos por campanhas de vacinação. “O sarampo, que chegou a ser a segunda doença infecciosa que mais matava crianças no Brasil, só perdendo para a diarreia, praticamente despareceu, ressurgindo discretamente agora porque houve um afrouxamento na imunização. Conseguiu-se também o desaparecimento da rubéola congênita, que era uma doença importantíssima como causa de surdez, cegueira e alterações cardíacas em bebês”, explica.

Marcos Boulos conta que, quando fez sua residência médica na década de 70, as doenças infecciosas eram a maior causa de internação e mortes entre os brasileiros. Havia unidades de atendimento para pacientes de tétano, hospitais de isolamento e hospital especializado em poliomielite. “Foi então que ações de saneamento e de imunização nos trouxeram à situação atual, ou seja, de doenças infecciosas preveníveis por imunização, contribuindo para o grande aumento da vida média da população”, disse.

 

Não andar na contramão

O sucesso com a imunização das doenças infecciosas é também uma das causas das falhas na atual cobertura vacinal. A observação é do infectologista Alberto Chebabo. Os números do Ministério da Saúde mostram que a proporção de municípios com coberturas vacinais consideradas adequadas caiu para as principais vacinas. Em 2011, um total de 71,2% dos municípios atingia a cobertura vacinal adequada e, em 2016, essa taxa despencou para 43,1%. No mesmo período, as taxas para tríplice viral caíram de 65% para 58,9% e para a BCG, usada na prevenção da tuberculose, de 53,7 para 44,5%.

Isso não quer dizer que cerca de metade da população brasileira não se vacina, explica Guido Levi. “A vacinação não é homogênea no Brasil, ou seja, existem manchas de imunização precária. Na verdade, a imunização contra a poliomielite caiu para perto de 80%, mas o número de municípios que atingiu a meta de 95% de vacinação é que caiu. E creio que a motivação para a queda não seja propriamente por motivos filosóficos ou religiosos, mas sim basicamente pelo fato de que essas doenças desapareceram no nosso meio. Então, a percepção da gravidade delas cai. Desapareceu, então não precisa mais tomar vacina, as pessoas pensam. O sarampo é um forte exemplo. O Brasil recebeu em 2014 um certificado de erradicação da doença e, em seguida, tem registro de surto dela”, observa.

Marcos Boulos complementa esse raciocínio. “Os médicos jovens não mais sabem identificar doenças como o sarampo, por exemplo, porque nunca viram um caso, e parte da população se esqueceu dos problemas causados por essas doenças e se negam a vacinar seus filhos”, lamenta.

É necessário não andar da contramão dos avanços com imunização, por mais desafiador que seja o caminho. “Trata-se de um cenário complexo. Se faz necessária a reestruturação em alguns serviços. Vários municípios não fazem o investimento obrigatório por lei. Precisa-se abordar crianças nas escolas, orientar os pais, estimular o uso da carteirinha de vacinação. É fundamental se estudar a melhor forma de transmitir a informação para a população”, analisa Chebabo, por sua vez.

António Coutinho avalia que o Brasil deveria estar em outro patamar. “O Brasil continua com uma taxa de mortalidade infantil altíssima, que não é compatível com o desenvolvimento que vinha sendo registrado pelo país. Há experiências em muitos países, assim como em Portugal, por exemplo, de como é possível cortar a mortalidade infantil para um décimo do que era. Implementação eficaz das vacinas obrigatórias é uma delas”, aconselha.

Lições do surto de febre amarela

O surto de febre amarela no Brasil teve início no final de 2016 e foi o grande tema de saúde pública em 2017. Marcos Boulos recorda que, quando a doença chegou perto da Grande São Paulo, o que – segundo ele – os especialistas estavam alertando há meses, a imprensa começou a anunciar em grandes manchetes os casos de mortes, provocando desespero na população. “O correto seria atentar para a necessidade e urgência de receber a vacina, sem alarmismo. O fato é que não sabemos como chegar na população para as orientações necessárias”, avalia.

Guido Levi comenta que não havia a quantidade adequada de vacina para a população e então veio a necessidade de se escolher grupos prioritários. Em São Paulo, por exemplo, houve a escolha inteligente que foi pelos corredores ecológicos. “Previu-se que o próximo lugar que iria aparecer febre amarela em primatas seria a zona norte de São Paulo. E foi o que aconteceu”, destaca.

Apesar disso, acrescenta Levi, houve falta de vacinas e muita fila. “Teve também muita desinformação sobre a vacinação fracionada. A mídia usou o termo vacina diluída, ao invés de fracionada, e passou para a população a sensação que ela não era boa”. Outro erro foi quanto à informação sobre a necessidade do idoso de vacina. “Passou-se a dizer que idoso não precisaria tomar vacina por ser muito perigosa para ele. Na verdade, a idade não é um fator, por si só, impeditivo. O problema é que com a idade surgem mais doenças que diminuem a imunidade. Tem mais gente com câncer, mais gente fazendo radioterapia, quimioterapia, tomando medicamentos imunossupressores, tratando psoríase ou outras doenças e essas pessoas precisavam ser avaliadas individualmente antes de se decidir por indicar ou não tomar a vacina”, reforça Guido Levi.

Tais situações, avalia Marcos Boulos, deixam como lição que é cada vez mais necessário explicar como é a doença, quais são os verdadeiros riscos para  ada pessoa, lembrar que quando se indica a vacina é porque é necessário, e que quando as pessoas se vacinam, estão se protegendo e também protegendo a sua família.

 

Estudos fake

Aviso da revista Lancet de que artigo de Wakefield é inválido
Aviso da revista Lancet de que artigo de Wakefield é inválido

A prestigiada revista científica Lancet publicou, em 1998, uma pesquisa preliminar de autoria do médico Andrew Wakefield, que descreveu comportamentos autistas e inflamação intestinal grave em crianças que havia recebido a vacina contra sarampo, rubéola e caxumba. Essa associação com a vacinação se mostrou equivocada e, mais do que isso, provou-se que o pesquisador agiu de má-fé, pois era contratado de um escritório de advocacia que queria processar fabricantes e aplicadores de vacina.

Wakefield acabou punido por fraude e violações éticas cometidas durante a realização do estudo, sendo proibido de exercer a Medicina no Reino Unido, mas se tornou ídolo do movimento antivacinação e dos cultuadores de teorias da conspiração nos Estados Unidos.

O episódio, analisa António Coutinho, não é isolado. “Cerca de 40% de tudo que é publicado em revistas científicas não é reprodutível. A publicação se tornou uma medida de sobrevida para médicos e cientistas”, aponta.  Para difundir ciência que, de fato, seja baseada em evidências, Coutinho considera que é fundamental educar todos os cidadãos, nas escolas, incutindo neles um espírito crítico e de ceticismo.

 

Vacina contra o vírus HPV

A mais estreita relação entre uma causa específica e um tipo de câncer se dá com a infecção pelo vírus HPV e o câncer de colo do útero.  A contaminação por certos tipos de HPV representa 70% do surgimento dos tumores cervicais e a imunização contra esses vírus é possível por meio das vacinas bivalente e quadrivalente, que estão disponíveis da rede pública de saúde no país. No entanto, a cobertura vacinal não é adequada, e o câncer de colo do útero é o terceiro mais comum no Brasil, com 16 mil novos casos anuais segundo o Instituto Nacional de Câncer. 

A doença está intimamente ligada à condição socioeconômica. “O câncer de colo do útero é mais prevalente na mulher de menor renda, com mais filhos, idade da primeira relação sexual mais jovem, que casa cedo, enfim, é o perfil de mulher rural, em região dominada pela Igreja Católica, a mulher cujo conceito de contraceptivo sofre uma certa influência dessa Igreja. É uma mulher que foi mais exposta ao vírus HPV nos anos 80 e que está tendo agora o câncer de colo do útero”, explica o epidemiologista brasileiro e diretor do Departamento de Epidemiologia do Câncer do McGill Cancer Research Centre, do Canadá, Eduardo Franco.

Segundo ele, que criticou publicamente em 2011 o atraso do Brasil, em imunizar as meninas e meninos (leia entrevista completa), o país agora está em um caminho que, nos próximos anos, colherá frutos, a exemplo do que foi obtido no próprio Canadá e em outros países como Austrália e Estados Unidos, que adotaram medidas eficazes de imunização e de rastreamento da doença por meio do teste molecular de HPV e da citologia (exame de Papanicolau). Nesses países, o câncer de colo do útero já é uma doença rara.

Moura Leite Netto é jornalista, graduado pelo Centro Universitário FIEO e pós-graduado em Comunicação Jornalística pela Faculdade Cásper Líbero. É mestre e doutorando em Ciência pelo A.C.Camargo Cancer Center, onde também atua como Assessor de Imprensa. É diretor do setor Online da Rede Brasileira de Jornalistas e Comunicadores de Ciência (RedeComCiência).  

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