A expressão “a internet” é usada quase que como para descrever uma entidade, como se a rede mundial de computadores fosse um grande organismo. “Você viu? A internet só fala da Virgínia”, “Nossa, a internet está discutindo a fundação da associação internacional de proteção às borboletas do Afeganistão”, e por aí vai. A última moda da internet agora é discutir a polilaminina e o trabalho da pesquisadora Tatiana Sampaio e seus colaboradores.
Na internet, quando se trata do público geral, tudo rapidamente descamba para uma guerra de acusações e de defesa de posições disjuntas, sem que nenhuma complexidade real seja permitida no debate. No fim, é uma guerra de memes, no sentido dawkinsiano da palavra, não sua conotação moderna de “gracinhas online”. Detratores e defensores da polilaminina encapsulam sua visão em pílulas clicáveis e engajantes, de tal maneira a maximizar a aptidão do meme, fazendo com que chegue ao maior número de pessoas e possa, quem sabe, vencer a batalha das narrativas.
Quando o que está em jogo é a esperança de milhares de pessoas acometidas por um ferimento grave, esse tipo de comportamento traz mais malefícios do que benefícios. O estudo da polilaminina e de seus possíveis efeitos no tratamento de lesões medulares agudas não deve ser visto como uma partida de futebol; nem os envolvidos deveriam atuar como jogadores. Tarde demais, é claro.
No dia 23 de fevereiro, a pesquisadora Tatiana Sampaio foi a entrevistada da vez no clássico programa Roda Viva, agora apresentado pelo veterano do jornalismo Ernesto Paglia. Sampaio foi sabatinada por diversos jornalistas, o que gerou uma série de perguntas e respostas muito interessantes. E algumas perguntas não muito interessantes, além de respostas problemáticas. Convido você a fazer um passeio por alguns pontos dessa entrevista. A RQC já cobriu a repercussão e o papel da mídia, por exemplo, nas colunas de Marcelo Yamashita e do editor Carlos Orsi. Já discuti o tema em outras ocasiões, fora da RQC, aqui e aqui.
A primeira pergunta, feita por Paglia mais para “quebrar o gelo” do que qualquer coisa, já soa polêmica: “A senhora, de fato, descobriu a cura para as paralisias parciais ou totais provocadas por lesões na medula?”. "Descobrir a cura é muito forte, não diria, não”, respondeu Tatiana. Na visão dela, a substância é promissora, tem retornado resultados surpreendentes. Ressalta, ainda, que é uma pesquisa em andamento. É importante que Sampaio diga isso, por mais óbvio que seja, pois já existe na internet aqueles que clamam por um Prêmio Nobel, como se a pesquisa já tivesse se estabelecido em solo firme, e um medicamento tivesse passado por todas as etapas previstas para sua aprovação e uso seguro.
Em seguida, discute-se a atuação da mídia. Sampaio afirma que parte da repercussão foge ao seu controle, embora reconheça que a divulgação possa estar extrapolando limites. E isso é verdade. Realmente, não podemos responsabilizar uma pesquisadora por tudo que tem sido alegado na mídia, nem pela interpretação equivocada das pessoas que se satisfazem lendo manchetes, sem se dar ao trabalho de ler os artigos completos. Por exemplo, em matéria publicada no G1 no dia 20 de fevereiro, assinada pela jornalista Poliana Casemiro, Sampaio é citada dizendo o seguinte:
“Ainda não é um feito, é uma promessa de tratamento. No dia em que ele estiver registrado, as pessoas usarem e todas elas recuperarem a função, se todo mundo voltar a andar, aí sim fizemos uma revolução”.
Depois surge o tema da chamada “proteína de Deus”, referente ao formato em cruz da laminina. Sampaio explica que a forma é um fato estrutural e que pessoas religiosas podem interpretá-la como metáfora, mas que isso não interfere em seu trabalho científico. O fato de a proteína ter forma de cruz não deve ser foco de discussão. A questão é: a polilaminina é eficaz no tratamento de lesões medulares agudas? Se a pergunta é essa, então digressões sobre imagens religiosas são irrelevantes. Irrelevantes para a questão científica, é claro. Retoricamente, sabemos que há aqueles que se aproveitarão para avançar sua religião ou ideologia.
Avançando na entrevista, há um ponto relevante no qual Sampaio reconhece que o número de pacientes é pequeno, o que limita o poder da inferência sobre causalidade. O tema é posto em questão pela jornalista Fabiana Cambricoli. Ela baseia sua pergunta nas afirmações de Sampaio e colaboradores para a mídia, além do estudo em pré-print sobre os efeitos da polilaminina. O estudo envolve oito pacientes, dos quais três morreram. Um deles, Bruno Freitas, teve uma melhora considerada extraordinária; quase todo mundo já deve ter visto um vídeo de Freitas na academia. Os outros quatro, contudo, tiveram uma pequena evolução motora, não progrediram tão drasticamente.
Cambricoli questiona, então, se a taxa de recuperação que se disseminou pela mídia, 75%, não precisa ser mais bem explicada, já que a amostra é tão pequena. Tatiana responde de forma defensiva:
“É, eu acho que em relação à expectativa é uma coisa que eu não posso controlar, né? Eu jamais afirmei que que todos tiveram uma recuperação. Pelo contrário, sempre que alguém me pergunta ‘seis pessoas voltaram a andar?’ Não! ‘Seis pessoas recuperaram completamente?’ Não! Então, se existe uma expectativa que modifica um pouco aquilo que está sendo dito, eu acho que eu não tenho como me responsabilizar por isso, né?”.
Ainda explica que, com relação às melhoras, não é algo que ela tenha inventado, mas um consenso que existe na literatura de lesão medular. Aqui, temos um problema. Não quero dar a impressão de que conheço mais a literatura do que a pesquisadora, mas alguns pontos precisam ficar claros. Por exemplo, considere a informação trazida pela jornalista Cláudia Collucci em matéria publicada na Folha de S.Paulo no dia 25 de fevereiro:
“A literatura aponta que, nas primeiras horas ou dias após o trauma, o diagnóstico do grau de comprometimento pode ser impreciso. O choque medular, fase transitória de ausência de reflexos e atividade motora, pode fazer uma lesão parcial parecer completa.
“Alguns estudos indicam que até 40% dos pacientes inicialmente classificados como ASIA A podem ser reclassificados, após estabilização clínica, para ASIA B, C ou D. Essa incerteza é um dos fatores que reforçam a necessidade de estudos controlados”.
Para entender o peso dessa observação, é preciso explicar o que é o ASIA. A sigla vem da American Spinal Injury Association e refere-se ao sistema padronizado mais utilizado no mundo para classificar a gravidade das lesões medulares. Essa classificação (também chamada de escala AIS — ASIA Impairment Scale) vai de “A” a “E” e pode ser resumida, com certa perda de rigor, da seguinte forma:
ASIA A: lesão completa — nenhuma função motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacrais.
ASIA B: sensibilidade preservada, mas sem função motora abaixo da lesão.
ASIA C: alguma função motora preservada, mas fraca.
ASIA D: função motora preservada com força mais significativa.
ASIA E: função normal.
O ponto crítico é que essa classificação, especialmente nas fases muito iniciais após o trauma, não é estável. Como já apontado, devido ao choque medular, um estado temporário em que reflexos e movimentos ficam suprimidos, um paciente pode parecer ASIA A (lesão completa) quando, na verdade, tem alguma preservação funcional que só se torna evidente após a estabilização clínica.
Isso impacta diretamente a interpretação dos resultados do estudo com polilaminina. Se parte dos pacientes classificados inicialmente como ASIA A na verdade já tinha potencial de recuperação espontânea, então uma melhora posterior pode ser atribuída, total ou parcialmente, à evolução natural do quadro e não necessariamente à polilaminina. Em amostras pequenas, como é o caso do estudo em questão, esse efeito pode inflar substancialmente a percepção de eficácia.
É justamente por isso que a literatura enfatiza a importância de estudos controlados, com número amostral adequado e seguimento rigoroso: permitem separar melhor o que é recuperação esperada da história natural da lesão do que seria um efeito verdadeiro do tratamento. Sem esse controle, corre-se o risco de confundir associação temporal com causalidade.
O artigo sobre o estudo piloto em humanos, aliás, está depositado online desde 2024, mas ainda não passou por revisão por pares. Por sinal, segundo Cambricoli reportou em matéria veiculada n’O Estadão, o artigo já foi rejeitado por pelo menos três periódicos. Os motivos da rejeição foram revelados pela própria Tatiana Sampaio, que elencou dois deles, segundo Cambricoli: a falta de uma explicação do mecanismo de ação da polilaminina; e a possibilidade de os resultados refletirem um mero artefato, por exemplo, devido a razões metodológicas.
Como cientista, devo dizer que a rejeição é relativamente comum. Isso não significa que o trabalho careça de mérito. Contudo, três rejeições podem, sim, significar alguma coisa.
Prosseguindo em sua resposta, Sampaio explica que em casos de ASIA A, a taxa de recuperação até adquirir controle motor é de aproximadamente 9%, com base em metanálises mais recentes, envolvendo 10 mil pacientes. Ela faz os seguintes comentários:
“Então você analisa 10 mil pessoas com esse tipo de lesão e chega à conclusão de que 9% melhoraram. Então... você usa o mesmo instrumento e faz exatamente a mesma pergunta que chegou aos 9% e acha 75%”
“Eu aceito discutir essa questão [da forma de divulgação dos resultados] porque... eu também me pergunto se foi a hora de divulgar ou não. Mas o resultado técnico? Acho que ele não é passível de questionamento, né? Acho que alguém que diga isso, que não foi 75%, que esse 10% não vale... Acho que essa pessoa deveria falar comigo, porque assim, vou pedir para ela que me apresente qual é a literatura em que ela está se baseando, entendeu?”.
Duas coisas me incomodam nesse discurso. Primeiro, não me parece justo comparar a robustez de um estudo com oito pacientes com uma metanálise com 10 mil. Para poder dizer que “você usa o mesmo instrumento e faz exatamente a mesma pergunta que chegou aos 9% e acha 75%” a pesquisadora teria que pelo menos ter um número comparável. A pesquisa dela pode até ter usado a mesma escala (ASIA), mas não o mesmo “instrumento”. Segundo, é uma postura propriamente científica dizer que um resultado técnico não é passível de questionamento? Entendo que não é particularmente bom ter nosso trabalho criticado (Deus sabe quantas gerações de revisores eu já amaldiçoei; exceto o editor da RQC, é claro), mas se você quer jogar o jogo da ciência, então vai ter que aceitar que seus resultados podem e devem ser questionados.
Num trecho da entrevista que viralizou, Mariana Varella fala que alguns médicos têm chamado atenção para o fato de que, com os dados disponíveis até o momento, não seria possível determinar se os pacientes do estudo piloto que apresentaram melhora evoluíram de forma espontânea ou em decorrência da polilaminina. Diante disso, esses médicos afirmam que são necessários estudos que incluam um grupo controle. Varella, então, pergunta o que Sampaio diria a eles. A resposta, na minha opinião, não foi das melhores:
“Acho que seria muito bom que eles estudassem um pouquinho antes de dar as declarações. Não se usa fazer grupo controle em estudo piloto. Acho que dizer que é necessário ter um grupo controle mais à frente, eu acho que é discutível”.
Varella interrompe, esclarecendo que é para demonstrar a relação de causa e efeito. Aliás, esse é a discussão. Médicos sabem que não se usa grupo controle em estudo piloto. E não é isso que estão discutindo. Hesitante, Sampaio replica: “Sinceramente... acho que, assim, não é isso que a literatura tem mostrado. Os estudos clínicos para novas drogas são feitos sem grupo controle”. Em tom hipotético, Sampaio propõe uma questão a Varella, questão essa que deixou muitos furiosos:
“Vamos supor... uma hipótese, tá? [Vamos supor] que essas 30 pessoas que receberam agora por uso compassivo, todos voltem a andar. Você teria coragem de fazer um estudo clínico controlado?”.
A reação de Mariana Varella, visivelmente constrangida pela resposta, é a da maioria de nós: não é assim que a banda toca! Além de não ser assim que se tomam decisões sobre novas propostas de medicamentos, a comparação, ainda que hipotética, é absurda no contexto atual. Se fosse realmente verdade que 100% dos pacientes tratados com polilaminina têm um ganho extraordinário de função motora após uma lesão completa da medula, porcentual esse derivado de um estudo com centenas de pessoas, então seria mesmo questionável prosseguir com um grupo controle. Porém, simplesmente, esse não é o caso! E isso me traz a outro trecho da já mencionada matéria de Cláudia Collucci. Sobre a necessidade ou não de um grupo controle:
“Mas, segundo o cardiologista Luis Correia, professor de medicina baseada em evidências, tudo depende. Se um estudo mostrar um efeito surpreendente de ocorrer (por exemplo, se 20 pessoas cegas há dez anos voltam a enxergar), essa evidência é de boa qualidade mesmo sem um grupo controle. Tão boa que se tornaria antiético randomizar um grupo placebo”.
Considere o seguinte: o caso da polilaminina é comparável a qualquer cenário desse, ou mesmo um cenário mais brando? Na minha avaliação, não há dados suficientes para reivindicar um efeito tão extraordinário.
Aproveitando a situação criada pela pergunta de Varella, a jornalista Fabiana Cambricoli propõe outra questão pertinente: especulações sobre cura radical não criam dificuldades futuras para se conseguir pessoas para o grupo controle? A resposta de Sampaio? “Vai ser a revolta da polilaminina; as pessoas vão dizer ‘não, não vamos fazer grupo controle’”. Pode ser uma convicção pessoal, mas isso pode passar para algumas pessoas a ideia de que se preza mais por uma revolução do que pelo rigor científico. A bem da verdade, logo em seguida Sampaio afirma que, na opinião dela, tudo depende. Se avaliarem que é necessário um grupo controle, então haverá um grupo controle.
Para encerrar, só mais um trecho, já do final da entrevista. A jornalista Lúcia Helena de Oliveira questiona Sampaio: existe algum caso na ciência de uma nova droga para doenças graves em que se testa a droga sem grupo controle? A pesquisadora responde que não sabe, que não tem conhecimento, mas adiciona:
“Mas assim também nunca ouvi falar de um medicamento que fizesse pessoas com lesão completa voltarem a ter movimentos. E também nunca ouvi falar de uma professora doida que conseguiu fazer um estudo clínico sem dinheiro e demonstrar isso”.
Essa afirmação, por mais que soe como uma “invertida” (ou momento turn down for what, para os jovens), é mais um dispositivo retórico do que uma defesa. Quando ela diz “um medicamento que fizesse pessoas com lesão completa voltarem a ter movimentos” e logo em seguida diz que nunca viu ninguém “demonstrar isso”, fica implícito que está demonstrado que a polilaminina faz isso. Mas esse é justamente o motivo da discussão: não sabemos ainda se a molécula é responsável ou não pelas recuperações observadas. Não há nada demonstrado.
Concordo com Mariana Varella, que se manifestou em sua coluna no portal Drauzio Varella após a repercussão de sua participação no Roda Viva:
“É preciso apoiar esta e outras pesquisas. Contudo, não é possível dizer que uma substância tem efeito terapêutico antes dos estudos de segurança e eficácia.
“É isto que especialistas e pesquisadores estão pedindo a todos, incluindo leigos, imprensa e todo mundo que se preocupa com a forma como a pesquisa vem ganhando projeção: calma e rigor, pelo bem da própria pesquisa com a polilaminina, da ciência e da população”.
João Lucas da Silva é mestre em Ciências Biológicas pela Universidade Federal do Pampa, e atualmente doutorando em Ciências Biológicas na mesma universidade