Fruto de uma coincidência inesperada, o artigo que escrevo hoje – abrindo as polêmicas de 2024 – foi um dos tópicos que mais me trouxe desavenças no começo de 2022. Ao fazer um retrospecto daquele ano, lembro-me vividamente do meu primeiro artigo publicado aqui na RQC. Minha noiva foi testemunha do meu êxtase quando ele foi ao ar, um sentimento semelhante ao que vivenciei quando meu falecido Santos ganhou a Libertadores de 2011. Poucos meses depois, fui aceito como redator de um curso online de nutrição. Infelizmente, esse “trabalho” durou pouco, pois, apesar de utilizarem a palavra “ciência” no nome, percebi certa relutância ao abordarem assuntos mais espinhosos como a ineficácia do colágeno e como a acupuntura era um ótimo placebo lúdico.
Esse último tópico, na verdade, foi responsável por acentuar ainda mais nossas diferenças. Naquela ocasião, defendi a ação do Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura (CMBA) em repudiar a regulamentação da prática da acupuntura pelos nutricionistas, não porque acredito na eficácia da acupuntura, mas simplesmente porque não queria mais um motivo de descrença em nossa área. Além dessa posição, pouco confortável para alguns dos meus colegas, decidi citar a introdução de Edzard Ernst ao capítulo sobre acupuntura de seu livro “Truque ou Tratamento”: “Deve haver algo a favor da acupuntura. Eu nunca vi um porco-espinho doente”.
Isso foi o suficiente para o artigo ser vetado. Após alguns meses, decidimos encerrar a parceria e seguir rumos diferentes: eles continuaram abordando temas de nutrição, enquanto eu me dediquei ao ceticismo e à metodologia científica.
Mas por que trazer isso à tona dois anos depois? Algum psicanalista poderia afirmar que se trata de uma raiva reprimida no inconsciente, e que se manifesta nos artigos que escrevo. A verdade está na próxima seção.
Práticas pseudocientíficas
Enquanto realizava o levantamento de informações para outro texto, deparei-me com o perfil de uma nutricionista que utilizava do método ortobiomolecular, uma picaretagem de que tratei em outro artigo. Para piorar, ela se intitula “nutricionista quântica” – o que, por si só, é um escárnio com a profissão – e apresenta especializações em algumas sandices conhecidas, como: Biofísica Quântica e Bioressonância Aplicada, PNL, Thetahealing, e duas outras que não estão nessa categoria, como Coaching em Mindfulness e MindfulEating, além da Nutrição Funcional – ainda escreverei a respeito do caminho lúgubre que a área está tomando.
Acredito que uma parcela de meus colegas de profissão concordaria que as linhas terapêuticas mencionadas no parágrafo anterior não deveriam ser utilizadas como ferramentas de avaliação nutricional e, muito menos, como base teórica para uma dietoterapia, dadas as inúmeras evidências científicas que apontam a ausência de validade e eficácia de todas.
No entanto, é importante ressaltar que, em termos de eficácia e embasamento científico, essas “práticas” não diferem em quase nada da maioria das Práticas Integrativas e Complementares (PICs) liberadas pela Resolução 679, de 18 de maio de 2021, do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN).
Nutrição e PICs
Para aqueles que não lembram, o Conselho Federal de Nutricionistas, invocando recomendações da OMS quanto ao uso da Medicina Tradicional, Complementar e Integrativa, e a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no Sistema Único de Saúde (PNPIC), decidiu regulamentar o exercício das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICs) pelos nutricionistas.
De acordo com o Art. 2o do documento, “as PICs são baseadas nos modelos de atenção humanizada e centrada na integralidade do indivíduo, que buscam estimular os mecanismos naturais de prevenção de agravos, promoção e recuperação da saúde por meio de tecnologias eficazes e seguras, com ênfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser humano com o meio ambiente e a sociedade”.
Acredito que todos concordamos que um mundo em que o profissional demonstre interesse e empatia pelo paciente, utilize a escuta ativa e tenha uma consulta mais humanizada é infinitamente melhor do que um mundo onde os profissionais de saúde, pressionados por cobranças de produtividade, mal têm tempo de interagir de forma significativa com o paciente.
Contudo, é importante abordarmos o elefante branco na sala. Uma grande parcela das PICs ofertadas são terapias sem relevância clínica ou, ainda mais grave, pseudociências. Como já mencionamos inúmeras vezes aqui na RQC, os problemas decorrentes da adesão a tais práticas podem ser brandos, como ficar enjoado ao cheirar um óleo de lavanda, mas também levar a desfechos trágicos, como o paciente adiar ou interromper um tratamento de eficácia comprovada por confiar indevidamente num tratamento alternativo.
Voltando à resolução do CFN, o artigo terceiro indica que a adoção das PICs pelo nutricionista amplia as “abordagens de cuidado” e as “possibilidades terapêuticas”. Estas são divididas em três categorias:
1. Práticas que lidam com a alimentação e com o uso de plantas medicinais a partir de “diferentes racionalidades” em saúde: caso da Ayurveda, medicina antroposófica e Medicina Tradicional Chinesa, exceto a acupuntura, ventosa e moxabustão;
2. Práticas que incluem prescrições individualizadas: como a aromaterapia, florais e homeopatia;
3. Práticas individuais e coletivas que “podem ser utilizadas como ferramentas terapêuticas integrativas auxiliares, pois podem estimular mudanças de estilo de vida, promover a saúde e integrar o processo de educação alimentar e nutricional”: arteterapia, biodança, bioenergética, cromoterapia, musicoterapia, reiki, entre outras.
Os leitores assíduos da RQC estão familiarizados com algumas das pseudociências que supostamente embasam muitas dessas práticas. Portanto, não me alongarei em críticas detalhadas de cada uma – os links acima estão aí para o caso de você querer se aprofundar. Meu objetivo aqui, na verdade, é pontuar o quanto é bizarro estarmos pondo alimentação, um dos pilares da saúde no mesmo plano de diluições infinitesimais, de doutrinas esotéricas e, claro, a transição energética por meio da imposição de mãos, seja in loco ou pelo celular.
Ao contrário do que a resolução afirma, a possibilidade de adoção de tais abordagens não expande o arsenal terapêutico para os pacientes. Na verdade, essa liberação só fomenta – e com razão – a desconfiança que muitos sentem em relação à área. Afinal, como podemos afirmar que uma alimentação saudável é fundamental para a saúde, se o nosso próprio conselho não sabe distinguir fatos nutricionais baseados em pesquisa séria de fantasias pseudocientíficas?
Claro, algum defensor poderia contra-argumentar da seguinte maneira: “Uma eventual proibição das PICs vai ferir minha autonomia dentro do consultório” ou, ainda, “Utilizo essa prática há muitos anos e com diversos pacientes; eu vejo o resultado na prática”, dois argumentos tão comuns quanto falaciosos.
Em relação à autonomia, é importante ressaltar que nenhum profissional deveria ter o direito de prescrever, indicar ou tratar um paciente com práticas sem respaldo científico ou flagrantemente falsas, simplesmente porque “acredita”.
Quanto à observação de resultados – supostamente – positivos na prática, é crucial lembrar que experiências anedóticas não são evidências científicas, especialmente quando tratamos de saúde. É difícil determinar com precisão qual ação – farmacológica ou não – pode ter contribuído para um desfecho positivo para o paciente. Talvez tenha sido a sessão de reiki, a adesão a hábitos de vida saudáveis, o medicamento indicado ou, ainda, o curso natural da doença. Como descrito na introdução do artigo “Se XXXX não funciona, como explicar eu ter sarado de?” de autoria do editor-chefe da RQC, Carlos Orsi, “a explicação curta e grossa é que o ser humano é impressionável, e tende a fazer associações indevidas de causa e efeito. Mesmo que a cura seja real, o fato de uma recuperação ocorrer depois de um remédio ou tratamento não prova que o remédio ou tratamento causou a cura”.
Além disso, destaco que essa temática já foi alvo de uma ampla discussão na sociedade. Para os que não se recordam, a pandemia que enfrentamos no Brasil foi marcada por uma grande quantidade de médicos que acreditava veementemente na eficácia de medicamentos ineficazes e no “tratamento precoce”, evocando essa autonomia no consultório. Curiosamente, o presidente do CFM, Mauro Ribeiro, seguiu essa linha argumentativa em entrevista para o Estadão. Citando ipsis litteris:
“(...) A experiência observacional do médico não está sendo levada em conta e ela também é importante. Por isso, delegamos essa decisão ao médico. Metade da população brasileira, ou até mais, quer fazer o tratamento precoce. De 25% a 30% dos médicos, segundo levantamento nosso, já propõem o tratamento precoce. Metade da classe médica acredita no tratamento, seja pelos trabalhos que lê, seja pela prática diária. Uma coisa é estarmos aqui no ar-condicionado, sem estresse, discutindo sobre o tratamento. Outra coisa é estar na UPA, com um paciente inseguro, chorando na nossa frente, com medo da doença, com a família estressada” (sic).
Sabemos que a explicação de Ribeiro não justificou, de maneira alguma, a decisão dos médicos de prescreverem o “Kit Covid”. Todavia, se trocássemos as palavras “tratamento precoce” por homeopatia, por exemplo, acredito que muitos apoiadores das PICs concordariam com o raciocínio.
A defesa do conselho
Com receio que este artigo parecesse ser uma grande falácia do espantalho, me propus a assistira o vídeo do CFN a respeito das PICs, onde se apresenta o embasamento da medida.
O primeiro ponto levantado, que merece destaque, é que as estratégias das PICs parecem alinhadas a uma recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS), que estabelece que os países devem regulamentar essas práticas. Esse movimento vem desde 1970, quando ocorreram diversas conferências mundiais de saúde que, cada vez mais, valorizam essas práticas e ressaltam a sua utilização segura e eficaz.
Um primeiro ponto é que a própria OMS é um tanto quanto ambígua quanto ao que quer dizer exatamente essa “recomendação”, cuja interpretação exata parece ser alvo de disputa política dentro da própria Organização. Décadas atrás, ela realmente parecia apontar, perigosamente, para uma abertura indiscriminada ao folclore e à pseudociência. Em anos recentes, no entanto, foram publicados textos da OMS sugerindo que práticas ditas “tradicionais” ou “complementares” só devem ser adotadas depois de ter eficácia e segurança confirmadas por testes científicos. Ora, nesse caso, deixam de ser “alternativas” e passam a ser terapia de base científica – processo em que as PICs previstas pelo SUS, em sua maioria, infelizmente, fracassaram. Em segundo lugar, sejamos sinceros – e justos: mesmo se a OMS não tivesse relativizado a recomendação, o recurso a ela não passaria de uma grande falácia de apelo à autoridade.
Apesar de a OMS tomar decisões corretas em inúmeros assuntos, isso não significa, necessariamente, que ela esteja sempre correta, como no caso da “Primeira Conferência Global sobre Medicina Tradicional” que ocorreu na Índia, durante os dias 17 e 18 de agosto de 2023. O objetivo era mobilizar compromissos políticos e ações baseadas em evidências na área de medicinal tradicional. Sobre o evento, compartilho a conclusão proferida por Gorski, D. (2023) em seu artigo “The World Health Organizaton promotes quackery yet again” – aconselho que todos o leiam na íntegra.
“(...) Os 250 milhões de dólares gastos na promoção de picaretagens pelo Centro Global de Medicina Tradicional seriam muito melhor empregados em programas tradicionais de saúde pública para regiões que desesperadamente precisam deles. Programas promovendo água limpa, vacinação, melhor nutrição e, tão importante quanto, disponibilizar profissionais de saúde pública e médicos locais, o que priorizaria a abordagem da medicina baseada em evidência, ao invés de práticas alternativas não comprovadas.
“A OMS realizou um trabalho louvável nessas áreas ao longo das décadas, e é triste testemunhar que esteja adotando, cada vez mais, uma mentalidade que promove medicina baseada em misticismos e sistemas de crenças religiosas pré-científicas, caso da Medicina Tradicional Chinesa (TCM) e a Ayurveda, como se fossem, de alguma maneira, equivalentes à medicina baseada em ciência, a ponto de serem ‘integradas’ a ela. Isso não promove saúde e bem-estar para todos. Pelo contrário, essa ação desvia preciosos fundos globais de saúde das políticas públicas baseadas na ciência e da medicina para promover conhecimentos antigos não comprovados e, em grande parte, refutados”.
Além de citar a OMS, o vídeo enaltece um suposto cuidado mais efetivo e integral oferecido por nutricionistas, tanto do setor público quanto privado, que utilizam as PICs. Como exemplo, mencionaram-se relatos de pacientes que faziam acompanhamento nutricional e também yoga. Esses pacientes relataram uma melhora na autoestima e alegria com a prática. Em outras palavras, tiveram uma melhora na qualidade de vida. Esse desfecho é fundamental na atuação de profissionais da saúde.
De minha parte, fico realmente feliz com a melhora na qualidade de vida das participantes. Entretanto, isso não muda o fato de que, antes de ser uma “prática integrativa” o yoga é uma atividade física realizada num contexto social de convivência e relaxamento. Também não se pode desprezar a tendência do terapeuta “alternativo” oferecer ao paciente uma consulta mais empática e pessoal.
Essa última parte é evidenciada no artigo de Brien, S. et al. (2010) e intitulada “Homeopathy has clinical benefits in rheumatoid arthritis patients that are atributable to the consultation process but not the homeopathic remedy: a randomized controlled clinical Trial”. Ali descreve-se um experimento duplo-cego, randomizado e controlado por placebo, com duração de 24 semanas. A amostra final consistiu em 56 voluntários diagnosticados com artrite reumatoide (RA).
Os participantes foram distribuídos em cinco grupos, sendo que três deles receberam consultas homeopáticas e dois não. Posteriormente, os participantes dos grupos de consulta foram aleatoriamente designados para receber um tratamento individualizado, um complexo homeopático para RA, ou um placebo. Já os participantes dos grupos que não receberam consultas foram alocados para um grupo que ou recebeu um complexo homeopático ou um placebo.
Ao final da pesquisa, os autores observaram a ausência de diferenças significativas entre os grupos para os desfechos primários estabelecidos – isto é, nos indicadores objetivos de progresso. Contudo, em relação aos desfechos secundários, os pesquisadores verificaram que os participantes presentes nos grupos que receberam consultas homeopáticas – independentemente do tipo de tratamento recebido, fosse um complexo homeopático, prescrição individualizada ou placebo – relataram melhorias significativas em termos de dor atual e semanal, contagem de articulações inchadas, humor e na avaliação semanal do paciente, em comparação aos grupos que não receberam consultas.
Este é mais um trabalho que mostra que os benefícios atribuídos às PICs em geral são não específicos – advém do mise-en-scène, do contexto emocional, social e psicológico que envolve a prática, e não dos elementos específicos da prática em si.
O terceiro ponto apresentado no vídeo, talvez o mais contraditório, explica como as práticas que lidam com alimentos, caso da medicina tradicional chinesa, a ayurveda e a antroposofia, enxergam a saúde. Alega-se que elas “pensam no alimento” não a partir da sua composição bioquímica, mas de sua “estrutura energética” (creio que a referência aqui não é à composição das moléculas de carboidrato) e da forma como ele “afeta o corpo como um todo”.
“Ao contrário da nossa racionalidade”, que pensa o alimento como fonte de X, Y ou Z, as medicinas tradicionais entenderiam os alimentos como “pacotes” que podem fornecer um determinado tipo de energia, sabor, aquecer ou esfriar, ou ainda “enviar energia para parte de cima ou para parte debaixo”. Além disso (prossegue o argumento), essas medicinas nos proporcionam uma “visão ampliada do ser humano”. Entretanto (faz-se a ressalva), é importante destacar que todas as PICs devem ser apenas adicionadas à assistência nutricional e não a nortear. Caso isso ocorra, o nutricionista em questão “descumprirá o seu papel de orientar, prescrever e avaliar nutricionalmente o seu paciente”.
Talvez eu esteja enlouquecendo após ter lido a obra “O Rei de Amarelo”, mas imaginar que a expressão “estrutura energética”, quando aplicada a um alimento, pode ter algum significado que transcenda a bioquímica fica em desacordo com o Art. 39 do Código de Ética do Nutricionista: “É dever do nutricionista analisar criticamente questões técnico-científicas e metodológicas de práticas, pesquisas e protocolos divulgados na literatura ou adotados por instituições e serviços, bem como a própria conduta profissional”.
Mauro Proença é nutricionista
REFRÊNCIAS
CBMA. Nota de Repúdio Conselho Federal de Nutrição. 2021. Disponível em: https://iweb04.itarget.com.br/itarget.com.br/newclients/portal-cmba/old/cmba-em-acao/nota-de-repudio-conselho-federal-de-nutricao/.
CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Resolução CFN No 679, de 19 de Janeiro de 2021. Disponível em: < http://sisnormas.cfn.org.br:8081/viewPage.html?id=679>.
ORSI, C. Se XXXX não funciona, como explicar eu ter sarado de...? 2018. Disponível em: https://revistaquestaodeciencia.com.br/questionador-questionado/2018/11/13/se-xxxx-nao-funciona-como-explicar-eu-ter-sarado-de
ESTADÃO. Presidente do CFM se recusa a vetar cloroquina para covid; OMS é contra. 2021. Disponível em: https://www.estadao.com.br/politica/cloroquina-nao-deve-ser-descartada-contra-a-covid-so-por-pesquisas-diz-presidente-do-cfm/.
ORSI, C. Uma ponte possível entre o tradicional e o científico. 2023. Disponível em: https://revistaquestaodeciencia.com.br/apocalipse-now/2023/09/02/uma-ponte-entre-tradicional-e-o-cientifico.
GORSKI, D. The World Health Organization promotes quackery yet again. 2023. Disponível em: https://sciencebasedmedicine.org/the-world-health-organization-promotes-quackery-yet-again/.
BRIEN, S. et al. Homeopathy has clinical benefits in rheumatoid arthritis patients that are attributable to thje consultation process but not the homeopathic remedy: a randomized controlled clinical trial. Rheumatology (Oxford). 2011 Jun; 50(6): 1070-1082. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3093927/.
ORSI, C. PICs são péssimo tapa-buraco para falhas da saúde. 2023. Disponível em: https://revistaquestaodeciencia.com.br/artigo/2023/06/22/pics-sao-pessimo-tapa-buraco-para-falhas-da-saude.
CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Código de Ética e de Conduta do Nutricionista. 2018. Disponível em: https://www.cfn.org.br/wp-content/uploads/2018/04/codigo-de-etica.pdf.