O ano era 1615 e o cardeal Roberto Belarmino (1542-1621), em primeira análise, tentava conciliar os trabalhos astronômicos de Galileu Galilei (1564-1642) com as Escrituras, sugerindo que as explicações de Galileu não eram nada além de uma tentativa de “salvar as aparências”. Essa expressão quer dizer criar hipóteses de forma que os fenômenos observados sejam consequências lógicas delas, sem, no entanto, a necessidade de presumir a verdade das hipóteses em si.
Claramente, em se tratando das observações telescópicas de Galileu e da estrutura do Sistema Solar, não era este o caso. Mas não nos enganemos, a forma da crítica de Belarmino é válida: muitas vezes, criam-se narrativas para “dar conta dos fatos”, sem uma apreciação correta do que os fatos, afinal, significam.
Isso se aplica à discussão sobre a efetividade de máscaras faciais na redução da transmissão de vírus respiratórios. Explico: a população está observando muitas pessoas fazerem uso de máscaras e, ainda assim, o número de casos continua a crescer. Aliado a isso, há muita desinformação sobre riscos associados ao uso prolongado de máscaras.
Recente ensaio clínico randomizado (RCT) intitulado DANMASK-19 (NCT04337541) testou se a recomendação do uso de máscara para atividades fora de casa, aliada ao distanciamento social, poderia reduzir o risco de infecção pelo SARS-CoV-2. Observe que a intervenção neste estudo é composta por duas recomendações: mantenha o distanciamento e use máscara.
Participantes tiveram aderência muito variável a ambas as recomendações, isto é, metade disse tê-las seguido corretamente, metade disse ter seguido “predominantemente” como recomendado (o que esse advérbio significa no contexto não está claro) e um número bem menor declarou não ter seguido as recomendações. O Dr. Vinay Prasad, autor de “Malignant – How Bad Policy and Bad Evidence Harm People with Cancer”, adverte que ao avaliar uma recomendação de saúde pública, devemos levar em consideração tanto a recomendação em si quanto o fato de os indivíduos as seguirem ou não.
Essa advertência seria uma forma de aproximar esse tipo de estudo, que avalia recomendações, aos RCT de intervenções convencionais com análises por intenção de tratar, ou seja, considerando aspectos do mundo real. Além dos problemas de aderência, alguns outros defeitos do estudo foram levantados pelo Dr. Marcio Bittencourt, cardiologista no Hospital da Universidade de São Paulo, e não serão alvo de análise aqui.
Neste artigo, veremos algo que habitualmente não recebe muita atenção: o pressuposto do estudo. O DANMASK-19 presume que o uso de máscaras deve reduzir em 50% o risco de infecção por SARS-CoV-2. Essa premissa tem importância crítica em qualquer RCT bem dimensionado. Para interpretar corretamente os achados desse estudo vamos recorrer ao exemplo de outros dois RCTs que podem ser didáticos.
Em agosto, o RCT MetCOVID (RCT NCT04343729) testou metilprednisolona, um corticoide, para tratamento de COVID-19 em paciente hospitalizados. O estudo, que utilizou mortalidade em 28 dias como desfecho primário, não encontrou efeito, ou seja, a droga não reduzia o risco de mortalidade dentro do período analisado. O estudo pretendia encontrar uma redução de 50% no risco de vida. O resultado do estudo foi negativo, o corticoide não reduzia o risco em 50%.
Convém, no entanto, mencionar que o estudo recebeu crítica por ter perseguido um tamanho de efeito considerado bom demais para ser verdadeiro. Meses antes, o grupo RECOVERY (NCT04381936) publicou os resultados da primeira droga que se mostrou efetiva no tratamento de COVID-19, a dexametasona, outro corticoide. Um resultado contrário ao MetCOVID, já que mostrou redução significativa do risco de mortalidade em 28 dias entre pacientes hospitalizados em uso de suporte ventilatório. Neste estudo, o grupo procurou por um tamanho de efeito bem mais modesto, 20%. Como observaram uma redução de 26% no risco de mortalidade entre os pacientes intubados, o estudo concluiu pelo benefício da intervenção.
Que lições podemos extrair desses estudos? Bem, em primeiro lugar, são raras as intervenções capazes de atingir um efeito de grande magnitude (efeitos de mais de 50% se encaixam aí). Daí vem a expressão “bom demais para ser verdadeiro”, quando um estudo encontra um efeito de tais proporções. Em segundo lugar, estudos desenhados para grandes tamanhos de efeito tendem a ser negativos. Isto acontece por dois motivos:
1. No mundo real, a maioria das intervenções tem efeitos apenas modestos sobre pacientes; e
2. Os RCTs testam redução do risco de eventos e, portanto, têm um significado probabilístico.
Feitas estas considerações podemos completar nossa interpretação do significado do estudo DANMASK-19. Esperar que uma recomendação de saúde pública tenha magnitude de efeito igual ou maior que 50% não é apenas um erro ingênuo, é uma falha estatística fatal.
O estudo, que tem causado discussões fervorosas e desencorajado o uso de máscaras, seria negativo mesmo se as máscaras oferecerem reduções importantes do risco de contágio, desde que sejam inferiores a 50%.
Afinal, foi desenhado, ainda que não intencionalmente, para perseguir um efeito de tamanho irreal. A estatística responde ao que perguntamos, levando em consideração mais a forma e menos o conteúdo da pergunta. Como Belarmino, há muita gente por aí preocupada em ajustar hipóteses de estudos à forma como vê o mundo.
Alison Chaves é PhD em Microbiologia e Imunologia pela Unifesp