Setembro tem sido um mês caótico, para dizer o mínimo. Além da quantidade infinita de temas que continuam surgindo, houve a condenação do ex-presidente Bolsonaro e, mais recentemente, o assassinato covarde de Charlie Kirk,uma figura que, apesar de ter posicionamentos atrozes, continuava sendo um ser humano.
No entanto, antes que as redes sociais entrassem em polvorosa por conta desses dois acontecimentos, na área da saúde, ao menos, a notícia de maior destaque era a seguinte: “Adoçantes artificiais são associados ao declínio cognitivo acelerado”.
Incrivelmente, isso não partiu de um jornal sensacionalista em busca de engajamento, mas sim do Instagram da Ciência USP, uma das mais respeitadas instituições de ensino superior — senão a mais — da América Latina.
A postagem, que já conta com mais de 17 mil curtidas, destaca um estudo realizado no Brasil que sugere que o consumo regular de adoçantes artificiais de baixa ou nenhuma caloria pode acelerar o declínio cognitivo, afetando a memória e a fluência verbal. Os resultados foram obtidos a partir do acompanhamento de mais de 12 mil pessoas ao longo de oito anos.
É claro que a postagem também apresentou informações sobre as limitações do estudo. Contudo, o que mais me chamou a atenção — e que considero digno de destaque — foi o engajamento de diversas personalidades da internet ligadas à medicina baseada em evidências, como Cadu Viterbo e Laura Marise, entre outros, que tentaram esclarecer por que o post era problemático. Isso porque, em muitos momentos, mesmo utilizando a palavra “associação”, a postagem passava a impressão de que se tratava de um estudo capaz de estabelecer causalidade.
Apesar das tentativas de conter a sangria de desinformação e alarmismo, o esforço não foi suficiente. Jornais de grande relevância, como O Globo, passaram a repercutir o material em clima de clickbait, como neste caso: “A maioria dos adoçantes está associada a um declínio cognitivo até 62% mais rápido, mostra estudo inédito da USP”.
Na verdade, a repercussão foi tão grande que até mesmo a Agência SP — a plataforma oficial de produção e distribuição de notícias do Governo de São Paulo — reproduziu o achado e, surpresa, também sem destacar que se trata de um estudo observacional e que, portanto, só consegue verificar associações.
Infelizmente, o título é a alma de qualquer artigo e o primeiro contato com o conteúdo que será abordado. Se iniciarmos uma matéria com algo como “Monóxido de di-hidrogênio: por que continuamos vendendo uma substância presente em 100% dos mortos recentes?”, é bem provável que os leitores imaginem estar diante de uma substância extremamente perigosa, quando, na verdade, trata-se apenas de água pura (H₂O).
Claro, no meu mundo ideal, todos os leitores ultrapassariam o título da matéria e compreenderiam o contexto.
Entretanto, como sabemos, a maioria das pessoas não lê o conteúdo completo e, ainda mais trágico, compartilha-o. Isso gera quase um efeito “bola de neve”: você vê um amigo ou familiar divulgando uma notícia, acredita que ele a tenha lido, avaliado e considerado relevante, e também compartilha sem ler, ampliando o alcance da informação.
Diante disso, acredito que devemos abordar o artigo na íntegra e explicar o que ele de fato encontrou e suas limitações. No entanto, antes de destrinchar os achados da USP, é vital entender a base metodológica do trabalho: o Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA), que acompanha determinantes de saúde e testes cognitivos ao longo do tempo.
O ELSA
De acordo com o artigo “Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): Objectives and Design”, o ELSA-Brasil é um estudo de coorte envolvendo 15.105 servidores civis de seis instituições em diferentes regiões do Brasil. Nesse tipo de estudo, um grupo de pessoas é acompanhado ao longo do tempo por pesquisadores que buscam observar como certas “exposições” (a alimentos, poluentes, atividades, etc.) se relacionam a certos “desfechos” (como problemas de saúde). Foram considerados funcionários ativos ou aposentados com idades entre 35 e 74 anos, excluindo-se grávidas ou com gravidez recente, indivíduos com comprometimento cognitivo ou de comunicação grave e aposentados residentes fora da área metropolitana do centro de estudo.
O estudo tem como objetivo investigar a incidência e a progressão do diabetes e de doenças cardiovasculares, considerando fatores biológicos, comportamentais, ambientais, psicológicos, sociais e ocupacionais. O primeiro exame ocorreu entre 2008 e 2010, e o primeiro acompanhamento entre 2012 e 2013.
Para estabelecer a linha de base da saúde, os participantes passaram por uma entrevista inicial sobre histórico familiar, consumo alimentar, classe social e capital social, além de eletrocardiograma, avaliação antropométrica, coleta de sangue em jejum, medição da pressão arterial e testes cognitivos.
Foram aplicados três testes cognitivos: um de memória (aprendizagem e retenção de palavras) e dois de funções executivas, relacionados à atenção, concentração e velocidade psicomotora.
No campo da nutrição, o estudo “Reprodutibilidade e validade relativa do Questionário de Frequência Alimentar do ELSA-Brasil” avaliou a confiabilidade e a validade relativa do Questionário de Frequência Alimentar (QFA). Dentro da amostra de 15.105 participantes, 300 indivíduos foram selecionados aleatoriamente (150 homens e 150 mulheres), distribuídos por faixas etárias (35–54 e 55–74 anos) e categorias de servidores. Para esses participantes, o QFA foi aplicado no primeiro contato (QFA1, outubro de 2009) e novamente em outubro de 2010 (QFA2). Foram realizados três registros alimentares do tipo recordatório de 24 horas, com quatro meses de intervalo entre si e entre os dois QFA, para comparação dos resultados.
Para aumentar a precisão dos registros, os participantes detalharam todos os alimentos e bebidas consumidos, utilizando um álbum com fotos de utensílios em tamanho real para estimar porções, além de instruções sobre os dias da semana e do mês para registro.
O QFA, composto por 114 itens, era semiquantitativo, avaliando a frequência e quantidade média de alimentos consumidos nos últimos 12 meses. Perguntas incluíam bebidas adoçadas (“com açúcar”, “com adoçante” e “sem açúcar”) e hábitos alimentares, como consumo de fast food e doces. Cada região incluiu até dois itens locais, como cuscuz paulista e comida japonesa em São Paulo.
A amostra final foi de 281 participantes (136 homens e 145 mulheres), com 54,8% entre 35 e 54 anos e 45,2% entre 55 e 74 anos. Observou-se alta variabilidade na ingestão de energia e nutrientes entre o QFA1 e o QFA2, com médias menores no segundo questionário, embora carboidratos, fibras, ferro, potássio e zinco apresentassem valores médios mais altos no QFA2.
O coeficiente de correlação intraclasse (CCI) — uma medida estatística essencial nesse contexto, pois avalia tanto a consistência quanto a concordância absoluta entre os instrumentos, ou seja, se os métodos geraram resultados muito próximos entre si — mostrou concordância de 0,55 (proteínas) a 0,83 (vitamina E) entre nutrientes, sendo geralmente mais alta para micronutrientes.
Valores médios de energia e macronutrientes também apresentaram variação: energia (CCI 0,51), proteínas (0,38) e lipídios (0,44). O percentual de concordância entre o QFA2 e registros alimentares oscilou entre 36,6% (fibras) e 48% (cálcio), com média de discordância de 13,5%.
Em termos quantitativos, o QFA2 superestimou a ingestão: em média, 783 kcal a mais para energia, 85 g para carboidratos e 9,35 mg para ferro, atribuível a características do instrumento, como lista extensa de alimentos e não exclusão de valores extremos.
Considerando os CCI encontrados, conclui-se que o QFA do ELSA-Brasil apresenta validade relativa razoável para classificar os participantes segundo os níveis de ingestão, permitindo múltiplas análises dietéticas.
Um dos desdobramentos do ELSA-Brasil foi o artigo “Examining the Usage Patterns of Non-Nutritive Sweeteners among Non-Diabetic Individuals: Insight from the Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)”, que estimou a prevalência do consumo regular de adoçantes não nutritivos (NNS) e seus fatores associados entre indivíduos não diabéticos da linha de base do estudo.
Foram aplicados critérios de exclusão: participantes que não responderam à seção de consumo alimentar; submetidos à cirurgia bariátrica; que relataram alterações alimentares nos seis meses anteriores; apresentaram consumo energético implausível; ou com diagnóstico de diabetes mellitus ou uso de medicamentos para a condição.
A amostra final incluiu 9.226 indivíduos, e o consumo regular de NNS foi definido como ingestão de pelo menos um produto adoçado com NNS ao menos uma vez por dia.
A prevalência de consumo regular de NNS foi de 27,5%, sendo o café a principal fonte (20,9%). Quanto às características da amostra, 39,2% apresentavam sobrepeso, 64,5% não tinham histórico familiar de diabetes, 68,3% não relataram hipertensão prévia e 60,7% tinham ensino superior. As mulheres apresentaram maior prevalência de consumo (30,5%).
No que diz respeito ao estilo de vida, 80,3% relataram consumo de álcool, 42,9% eram fumantes e 78,3% apresentavam baixo nível de atividade física no lazer. Observou-se aumento progressivo da prevalência de NNS com o avanço da idade e categorias mais elevadas de IMC, além de associação direta com maior escolaridade e renda per capita. Outros fatores associados ao consumo foram: não ser casado, histórico familiar de diabetes, hipertensão e consumo de álcool.
Na análise exploratória ajustada, mulheres apresentaram quase o dobro da chance de consumo em comparação aos homens, e indivíduos de pele branca tiveram probabilidade 50% maior em relação aos de pele preta. Participantes de 65 a 74 anos tiveram 1,4 vez mais chance de consumo comparados aos de 35 a 44 anos, enquanto obesos apresentaram probabilidade 6,1 vezes maior.
Ter histórico familiar de diabetes, hipertensão arterial sistêmica e consumir álcool aumentou em cerca de 20% a probabilidade de consumo regular de NNS, enquanto níveis moderados ou intensos de atividade física no lazer elevaram as chances em 30%. Ter ensino superior e renda acima de dois salários mínimos aumentou em 80% a probabilidade de consumo regular, em comparação às categorias mais baixas.
Em linhas gerais, essa foi a “base teórica” por trás do estudo que gerou tantas controvérsias nas redes sociais. Já de início, é possível identificar algumas limitações.
Entre elas: o fato de se tratar de um estudo observacional, que, por sua natureza metodológica, não permite inferir causalidade, apenas correlação; o uso de ferramentas de avaliação dietética que, embora fundamentais em investigações epidemiológicas, estão sujeitas a vieses importantes, como o da memória (dada a dificuldade de recordar precisamente o consumo alimentar de dias ou meses anteriores) e o da desejabilidade social (responder de modo socialmente aceito, como subestimar o consumo de ultraprocessados ou superestimar o de alimentos considerados saudáveis); além da possibilidade de variáveis de confundimento residuais, mesmo após os ajustes estatísticos, que podem influenciar os achados.
Com essas considerações em mente, podemos agora avançar para a discussão do estudo da USP.
Adoçantes aceleram o declínio?
Publicado no periódico Neurology, o artigo “Association Between Consumption of Low and No-Calorie Artificial Sweeteners and Cognitive Decline” investigou a relação entre o consumo de sete adoçantes de baixa ou nenhuma caloria (LNCS) e o declínio cognitivo ao longo de oito anos, partindo da hipótese de que maior consumo estaria associado a declínio cognitivo mais rápido.
A amostra do ELSA-Brasil foi avaliada em três momentos (2008–2010, 2012–2014 e 2017–2019). Na linha de base, foram excluídos participantes com dados incompletos, ingestão calórica extrema ou histórico de Parkinson, resultando em 12.772 indivíduos.
Nas medições subsequentes, perdas ocorreram devido a óbitos, não comparecimento ou dados ausentes, totalizando 5.784 e 10.707 participantes avaliados, respectivamente. Vale destacar que, diferentemente dos dois primeiros momentos, em que os testes cognitivos foram aplicados apenas aos participantes com mais de 55 anos, a terceira medição incluiu todos os indivíduos.
Os sete LNCS foram identificados a partir de adoçantes de mesa e da composição de bebidas light e diet. Com base nisso, calculou-se o consumo combinado, e os participantes foram categorizados em tercis, divididos em três grupos de concentração: primeiro tercil (0,02–37,2 mg), segundo tercil (37,3–102,3 mg) e terceiro tercil (102,4–856,5 mg).
Além disso, os participantes foram classificados de acordo com a frequência de uso de LNCS em duas categorias: “nenhum consumo/consumo esporádico (menos de uma vez ao dia)” e “consumo diário”.
O desempenho cognitivo foi avaliado a cada quatro anos. A memória episódica — responsável por receber e armazenar informações sobre episódios ou eventos temporais específicos — foi medida por meio da lista de palavras do Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease, uma bateria de testes capaz de avaliar o estado cognitivo e suas mudanças, especialmente em populações idosas.
Testes de fluência verbal semântica e fonêmica foram utilizados para avaliar linguagem e função executiva — em que, geralmente, os participantes têm um minuto para produzir o maior número possível de palavras de uma determinada categoria ou que comecem com uma letra específica.
A velocidade de processamento e a função executiva foram avaliadas com a versão B do Trail-Making Test.
As variáveis de estilo de vida e sociodemográficas avaliadas foram semelhantes a outros estudos do ELSA-Brasil, incluindo IMC, presença de diabetes, consumo de álcool e tabaco (autorreferido) e atividade física no lazer. Uma diferença foi a classificação da dieta como saudável ou não, baseada no padrão MIND, que incentiva vegetais folhosos verdes, frutas vermelhas e azeite de oliva, e desestimula frituras, doces e carnes vermelhas.
Após oito anos, constatou-se que os participantes do maior tercil de consumo apresentaram uma taxa 32% maior de declínio da memória em comparação aos do primeiro tercil. Além disso, em relação ao primeiro tercil, os participantes nos dois maiores tercis tiveram taxas de declínio da fluência verbal 110% e 173% maiores, respectivamente, e declínio da cognição global 35% e 62% maiores, correspondendo a um envelhecimento cognitivo excedente de 1,3 a 1,6 ano. O aspartame esteve associado ao declínio mais acelerado da memória, da fluência verbal e da cognição global; acessulfame-K e eritritol afetaram memória e cognição global; tagatose não apresentou efeito significativo.
Ao considerar a idade, verificou-se que este fator modificou as associações. O consumo no tercil mais alto esteve associado a declínio mais acelerado da fluência verbal e da cognição global em participantes com menos de 60 anos. Curiosamente, entre os participantes com 60 anos ou mais, não foi observada associação significativa entre os tercis de consumo de LNCS e declínio cognitivo.
Estratificando por obesidade, diabetes e dieta, apenas a presença de diabetes modificou a relação entre consumo total de LNCS e declínio cognitivo. Em participantes sem diabetes, o consumo combinado de LNCS nos tercis mais altos esteve associado a declínio mais rápido da fluência verbal e da cognição global. Já em participantes com diabetes, o consumo combinado nos tercis mais altos esteve associado a declínio acelerado da memória e da cognição global.
Quanto aos adoçantes individuais, em não diabéticos, eritritol e xilitol aceleraram o declínio da memória e da cognição global, enquanto sorbitol afetou memória, fluência verbal e cognição global. Em diabéticos, aspartame e acessulfame-K aceleraram a redução de memória, fluência verbal e cognição global; sacarina e xilitol afetaram memória e cognição global; e tagatose acelerou o declínio da função executiva.
Diante desses achados, os autores concluem que o consumo de LNCS esteve associado a uma taxa acelerada de declínio cognitivo durante oito anos de acompanhamento nesta grande coorte de adultos de meia-idade e idosos, sugerindo a possibilidade de efeitos prejudiciais a longo prazo do consumo de LNCS, particularmente os artificiais e álcoois de açúcar, sobre a função cognitiva. Entre os possíveis mecanismos que poderiam explicar esses resultados, destacam-se neurotoxicidade, neuroinflamação induzida por metabólitos tóxicos de adoçantes artificiais e possíveis alterações na microbiota intestinal.
Por conta disso, optar por alternativas mais naturais, como a tagatose, ou outras opções ao açúcar pode ajudar a mitigar a associação potencialmente prejudicial observada. Pesquisas futuras são necessárias para confirmar os achados e investigar se outras alternativas ao açúcar refinado, como o mel, podem ser eficazes nesse sentido.
Entre as limitações ressaltadas pelos pesquisadores, destaca-se que estudos de longo prazo estão sujeitos à perda de participantes — como visto, desde a primeira medição, dos 15.015 indivíduos, apenas 3.857 completaram todos os testes de cognição.
Além disso, embora tenha sido utilizado um questionário de frequência alimentar validado, não se pode descartar a possibilidade de erros no relato. Muitas covariáveis foram autorreferidas, o que pode introduzir viés de desejabilidade social.
Da mesma forma, embora os modelos de regressão tenham sido ajustados para variáveis clínicas e de estilo de vida, não é possível excluir a presença de confundimento residual, principalmente porque comportamentos de saúde tendem a ocorrer em conjunto, e alguns grupos podem consumir mais LNCS devido ao estilo de vida e histórico clínico.
Pessoalmente, considero isso bastante plausível, e a figura 4 do artigo respalda essa interpretação: os tercis mais elevados de consumo de adoçantes totais — embora tenham gerado impactos mínimos em pacientes sem diabetes — apresentaram associações mais expressivas com declínio cognitivo em pacientes com diabetes. Isso abre a possibilidade de que os achados não sejam, necessariamente, ocasionados pelos adoçantes, mas sim pela própria doença quando não tratada — algo muito mais provável.
Outro aspecto que chama a atenção é a relação da tagatose com o declínio cognitivo em pacientes diabéticos. Apesar de esse adoçante não ter demonstrado efeitos negativos estatisticamente significativos na maioria dos testes e, ainda, produzir efeitos potencialmente neutros ou benéficos na cognição global, a subamostra de pacientes diabéticos apresentou associação com declínio mais rápido da função executiva. Em tese, isso contradiz a conclusão dos pesquisadores de que opções mais naturais podem ser boas alternativas de LNCS.
Ademais, a dieta foi avaliada apenas na linha de base, o que pode não refletir mudanças alimentares ao longo do tempo e levar a uma subestimação — ou supervalorização — das associações entre LNCS e cognição.
Por fim, devido à indisponibilidade de neuroimagem, não foi possível investigar alterações estruturais cerebrais ou mecanismos potenciais que expliquem as associações entre o consumo de LNCS e o declínio cognitivo em grupos específicos.
No final das contas, dadas as limitações claras, posso afirmar que os adoçantes — pelo menos diante das provas apresentadas tanto neste estudo quanto em tantos outros — continuam seguros. O preocupante não é o retrogosto metálico ou amargo que alguns deixam, mas sim o fato de o Instagram da USP não ter se posicionado de forma veemente e retirado o linguajar alarmista da postagem.
Mauro Proença é nutricionista
REFERÊNCIAS
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