Em 2021, a produtora Miralumo Films lançou uma das obras mais primorosas de que consigo me recordar a respeito do tema memória. Napo – nome da obra e do personagem principal – é um curta dirigido por Gustavo Ribeiro e conta a história de Napo, um senhor que apresenta um agravamento de Alzheimer e precisa voltar a morar com a filha Lenita e o neto João.
Como todos devem imaginar, trata-se de uma história que faz derramar lágrimas. A jornada que acompanhamos ao assistir a Napo, vendo momentos marcantes de sua vida e seu esforço para tentar recordá-los, é emocionante. Recomendo imensamente que o assistam, está disponível gratuitamente no YouTube.
Mas qual a relação disso com o título?
Segundo a Alzheimer’s Disease International (ADI) – federação internacional de associações ao redor do mundo dedicadas ao Alzheimer e à demência– espera-se que até 2030 tenhamos 78 milhões de pessoas sofrendo de demência. Dentro desses milhões, teremos alguns que, por estarem fragilizados, possivelmente seguirão linhas terapêuticas pouco ortodoxas – para não dizer fraudulentas – com o intuito de retardar ou “prevenir” o declínio cognitivo. Já temos uma pequena amostra do que nos espera, como o caso do “Protocolo Bredesen” e da Jolivi, dois assuntos abordados aqui na RQC e que merecem sua atenção.
Para evitar dar falsas esperanças a essas pessoas, o mínimo que podemos fazer é ter cuidado com o que falamos ou escrevemos, e cautela com as informações que lemos.
Algo que não foi feito pela Folha de São Paulo na seguinte matéria: “Consumo diário de multivitamínico pode melhorar a cognição, sugere estudo”. O conteúdo é muito mais sóbrio do que o título sugere. Curiosamente, o artigo original, publicado em The New York Times, apresentou uma chamada muito menos apelativa: “What We Know About Multivitamins and Memory” (“O Que Sabemos Sobre Multivitamínicos e Memória”).
Tendo ciência de que muitas pessoas não leem o que encontram nos jornais ou na internet na íntegra, e acabam tirando conclusões precipitadas com base no título, qual das duas versões tem uma maior chance de transmitir uma informação errada ou incompleta?
Fazendo um breve resumo dos resultados encontrados na pesquisa científica noticiada pelo NY Times, cujo texto foi reproduzido na FSP: observou-se que adultos com 60 anos ou mais, que consumiram um multivitamínico diariamente por dois anos, saíram-se melhores em testes cognitivos e de memória, em comparação com aqueles que receberam placebos. De acordo com o autor líder do estudo, Chirag Vyas, isso sugere que os multivitamínicos (MVM) podem ser “uma estratégia segura e acessível para proteger a saúde cognitiva em adultos mais velhos”.
A pesquisa faz parte do Cocoa Supplement and Multivitamin Outcome Study (COSMOS), uma investigação que contou com mais de 21.000 voluntários e buscava investigar se alguns suplementos poderiam proteger contra as doenças relacionadas ao envelhecimento.
Os resultados mostraram melhorias nas pontuações cognitivas ao longo de dois anos para ambos os grupos – placebo e MVM. No entanto, os participantes do grupo intervenção, que recebeu o MVM, apresentaram um ganho um pouco maior, especialmente nas avaliações de memória.
Além disso, os pesquisadores combinaram esses resultados às descobertas de duas pesquisas COSMOS anteriores, que avaliaram a cognição de mais de 5.000 pessoas, por telefone ou online. Ao longo dos três estudos, ficou evidente que os voluntários que tomaram multivitamínicos apresentaram uma melhoria consistente nos testes de memória e habilidade cognitiva geral, em comparação àqueles que ingeriram o placebo.
Por fim, os pesquisadores estimaram que esse “aumento” de memória observado nos participantes que ingeriram MVM correspondia a uma redução de dois anos no envelhecimento cerebral.
Entretanto, é preciso fazer algumas breves explicações do que é o COSMOS e suas ramificações.
O que é COSMOS?
The Cocoa Supplement and Multivitamin Outcomes Study (COSMOS) é um ensaio clínico, randomizado, duplo-cego, placebo controlado que contou com 21.442 voluntários dos Estados Unidos, sendo 12.666 mulheres com mais de 65 anos e 8.776 homens com mais de 60 anos. O tempo médio de envolvimento dos voluntários foi de 3,6 anos, entre tratamento e acompanhamento. O objetivo inicial da pesquisa foi verificar se a ingestão de um suplemento de extrato de cacau contendo 500mg de flavanoides ou um multivitamínico poderia reduzir o risco de doença cardíaca, infarto, câncer ou outro desfecho de saúde importante. Além disso, outro grande objetivo da pesquisa foi testar os efeitos da intervenção para retardar o declínio cognitivo em condições relacionadas à idade.
A pesquisa foi conduzida pelo Brigham and Women’s Hospital, afiliado à Escola de Medicina de Harvard, em Boston; e pelo Fred Hutchinson Cancer Research Center, em Seattle. Representa uma colaboração entre a academia, a indústria e o governo. O COSMOS foi apoiado pela Mars Edge, subsidiária da empresa Mars – sim, aquela detentora das marcas Snickers e M&M –, recebendo suporte de infraestrutura, doação de pílulas e embalagens. Também recebeu suporte da Pfizer Consumer Healthcare, por meio do fornecimento de pílulas e embalagens.
Em relação a um possível efeito de redução no risco de câncer e problemas cardiovasculares, nenhuma das intervenções apresentou resultados superiores ao placebo. Entretanto, os autores observaram que o grupo que recebeu o extrato ativo de cacau teve redução de 27% nas mortes decorrentes de doenças cardiovasculares em comparação com o grupo placebo; este foi o único desfecho secundário que atingiu significância estatística.
COSMOS-Mind e COSMOS-Web
Apesar de o objetivo principal da pesquisa COSMOS ser verificar se os flavanoides do cacau ou o multivitamínico poderiam prevenir problemas cardiovasculares ou câncer, eles também investigaram se os suplementos poderiam conferir benefícios em relação à memória e ao declínio cognitivo.
Essa subdivisão da pesquisa ficou conhecida como COSMOS-Mind e COSMOS-Web, duas pesquisas independentes, publicadas em 2022 e 2023, respectivamente.
Começando pelo COSMOS-Mind: trata-se de um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, placebo controlado que utilizou um modelo fatorial 2x2. Ou seja, os 2.262 participantes foram designados para um de quatros grupos. O grupo 1 (comparando placebo contra placebo), grupo 2 (extrato de cacau contra placebo), grupo 3 (placebo contra MVM) e grupo 4 (extrato de cacau contra MVM). A pesquisa teve duração de três anos e, como principal objetivo, examinar se o extrato de cacau ou o multivitamínico gerariam efeitos na função cognitiva de idosos.
Para mensurar possíveis melhorias na cognição global, foram realizados testes por telefone no começo do estudo e, depois, anualmente. Entre os testes, os autores utilizaram o TICS (uma entrevista telefônica para avaliar o status cognitivo), “recapitulação da história”, fluência verbal por categoria e letra, entre outros – cada teste estará com hiperlink caso você queira se aprofundar e entender o motivo da escolha pelos os autores.
Como resultado, os pesquisadores apontam que todos os grupos apresentaram melhora nos testes cognitivos com o passar dos anos, em relação ao teste inicial. No entanto, os participantes do grupo do extrato de cacau não se saíram melhor do que aqueles que receberam o placebo.
Já no grupo que utilizou o MVM diariamente por três anos, observou-se uma melhora na cognição global, memória episódica (um tipo de memória autobiográfica que relembra experiências vividas) e função executiva (ações que necessitam de controle e direção, como planejamento, monitoramento, etc.). Os autores apontam que, ao analisar um subgrupo pré-planejado de participantes com histórico de doenças cardiovasculares, o benefício dos multivitamínicos foi ainda mais pronunciado, sugerindo uma melhoria maior ou uma maior proteção contra o declínio cognitivo relacionado à doença cardiovascular.
Os pesquisadores concluem que a suplementação de MVM apresenta potencial de melhorar ou proteger a função cognitiva de homens e mulheres mais velhos – ou seja, mesmo que os benefícios existiam, eles são destinados a um público específico.
Apesar desse resultado geral aparentemente favorável, Novella, S., em seu artigo “Study of Multivitamin Use and Memory” para o Science-based Medicine, traz algumas considerações importantes. Por exemplo, a desistência de mais de 500 voluntários entre o início do estudo e a conclusão, o que pode ter impactado o desfecho: se os pacientes que saíram do estudo foram exatamente os que estavam sofrendo piora cognitiva, o resultado acaba distorcido. Talvez o fator mais significativo seja a ausência de medição dos níveis das vitaminas e da homocisteína no sangue – níveis altos de homocisteína estão relacionados à baixa saúde cardiovascular que, por sua vez, pode aumentar o risco de coágulos sanguíneos e contribuir para a demência e declínio cognitivo.
O COSMOS-Web, por sua vez, foi um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, placebo controlado que contou com 3.562 voluntários idosos. Um grupo recebeu um multivitamínico, enquanto o outro recebeu um placebo. Dessa vez, as medições de função cognitiva ocorreram por meio de testes neuropsicológicos via Internet, ao longo de três anos. O desfecho primário predefinido foi a mudança na memória episódica, avaliada por meio do teste ModRey, após um ano de intervenção. O teste funciona assim, basicamente: vinte palavras aparecem, de forma consecutiva, na tela do computador, e os voluntários devem tentar se lembrar delas. Como desfechos secundários, foram estabelecidas mudanças na memória episódica após três anos e alterações na performance em tarefas neuropsicológicas e funções executivas.
Como resultado, observou-se que, após um ano de pesquisa, o grupo de intervenção passou de uma média de 7,10 palavras lembradas no teste para uma média de 7,81 palavras, enquanto o grupo placebo passou de 7,21 palavras para 7,65 palavras. Ou seja, ambos os grupos apresentaram resultados melhores ao final do estudo; no entanto, ao comparar entre os grupos, o do multivitamínico se saiu um pouco melhor. Esses desfechos se mantiveram pelos dois anos seguintes; entretanto, verificou-se que a suplementação de MVM não gerou efeitos significativos nos desfechos secundários.
Os autores concluem que a suplementação diária de multivitamínico, em comparação com o placebo, melhora a memória em idosos.
Mais um desfecho positivo para os multivitamínicos; no entanto, temos, mais uma vez, pormenores importantes. Budson, A., em seu artigo “Can a multivitamin improve your memory?”, aponta que o efeito foi pequeno e, talvez, os resultados estatisticamente positivos tenham vindo de uma parcela de voluntários do grupo intervenção que tinha deficiência em algum micronutriente e, ao ingerirem o multivitamínico, acabaram corrigindo-a. Além disso, ele também ressalta que os testes cognitivos seguidos acabam funcionando como um treino.
Mais um braço da pesquisa, COSMOS-Clinic
Tratando agora do estudo que gerou todo esse alvoroço: “Effect of multivitamin-mineral supplementation versus placebo on cognitive function: results from the clinic subcohort of the COcoa Supplement and Multivitamin Outcome Study (COSMOS) randomized clinical trial and meta-analysis of 3 cognitive studies within COSMOS”, de autoria de Vyas, C. et al. e publicado em Janeiro de 2024. Semelhante aos seus antecessores, trata-se de um ensaio clínico padrão ouro que teve duração de dois anos, contou com 573 participantes, com idade média de 69,6 anos, majoritariamente brancos, bem instruídos e com uma alimentação média para boa – segundo os parâmetros do Alternative Healthy Eating Index (AHEI). O estudo teve como desfecho primário a cognição global, avaliada por meio de 11 testes neuropsicológicos realizados presencialmente no início do estudo e ao longo de dois anos. Entre essas avaliações, foram incluídas uma triagem auditiva, o teste Clock-in-the-Box, dígitos ao contrário, dois testes de fluência em categoria (nomeação de animais e vegetais), entre outros.
Como resultado, viu-se que os participantes randomizados para o grupo multivitamínico, em comparação ao placebo, apresentaram um benefício modesto na cognição global ao longo de dois anos. Ademais, também foi verificado que a suplementação do MVM resultou em uma mudança estatisticamente significativa e favorável na memória episódica, mas não na função executiva e nem na atenção.
Os autores realizaram ainda uma metanálise utilizando mais de 5.000 participantes não sobrepostos dos três estudos COSMOS que investigaram condições cognitivas: COSMOS-Clinic (573 participantes), o COSMOS-Mind (2.158) e o COSMOS-Web (2.472), com o intuito de verificar os efeitos da suplementação de multivitamínico na cognição global e na memória episódica.
Verificou-se que os participantes do grupo multivitamínico, em comparação ao placebo, tiveram mudança favorável e estatisticamente significativa tanto na cognição global quanto na memória episódica ao longo do tempo.
Quanto à magnitude do efeito da suplementação, em comparação com o placebo, na pontuação de cognição global, ela foi, em média, equivalente à diferença entre participantes com uma diferença de dois anos de idade – ou seja, dois anos a menos de envelhecimento cognitivo.
Como conclusão, os autores afirmam que a metanálise dos três sub-estudos COSMOS apresentou “evidências claras dos benefícios da utilização diária do multivitamínico tanto para cognição global quanto para a memória em idosos”.
Em relação às limitações, destaca-se a baixa diversidade étnica, impedindo a generalização dos achados; e a indeterminação sobre quais vitaminas ou minerais poderiam explicar os benefícios cognitivos observados. Além disso, não foi possível identificar se esses benefícios poderiam ser observados em outras marcas de multivitamínicos.
Funciona?
Como de praxe, a resposta é mais complicada do que a conclusão otimista sugere. Incrivelmente, tanto o desenho metodológico quanto a metanálise foram, de fato, muito bem executados. No entanto, como o diabo mora nos detalhes, há algumas críticas pertinentes que contextualizam os efeitos encontrados.
O professor associado do departamento de medicina da University of Southern California Hussein Yassine, em entrevista para The New York Times, destaca que os resultados foram relativamente modestos e, além disso, que são necessários estudos de acompanhamento para analisar quem realmente se beneficiou com os suplementos. Uma possível explicação para esses achados, por exemplo, é que pessoas deficientes em certos nutrientes que afetam a saúde do cérebro, como vitamina B12, D e zinco, passaram a recebê-los via suplementação.
Indo nessa mesma linha – e também para essa mesma reportagem –, o professor associado da Escola de Medicina de Harvard Pieter Cohen aponta que os multivitamínicos podem ser úteis para algumas pessoas, como aqueles com condições que afetam a habilidade de absorver nutrientes. Entretanto, indivíduos saudáveis não precisam utilizá-los.
Essa pode ser uma das hipóteses que explicaria os resultados, ainda mais quando observamos que os autores utilizaram o AHEI para verificar a qualidade da dieta dos participantes, mas não investigaram os níveis de micronutrientes no sangue. Em outras palavras, apesar de terem um norte de quão “nutridos” estão os voluntários, isso não se traduz nos níveis reais. E o motivo é simples: muitas pessoas, ao responderem a um “formulário” como o AHEI, podem acabar exagerando coisas que consideram saudáveis, omitindo alimentos que são considerados “vilões” ou, simplesmente, esquecendo o que consomem.
Efeito de compensação
Antes que me acusem de procurar pelo em ovo, isso é um receio que sempre me vem à mente quando leio alguma “descoberta” mirabolante que pode mudar o rumo da minha saúde. Muitas pessoas, por estarem engajadas em um hábito de vida que imaginam saudável, podem acabar ignorando outras ações benéficas, simplesmente porque se sentem “protegidas”. Os exemplos aqui são diversos, mas acredito que o mais didático foi em relação aos negacionistas da pandemia que se recusavam a seguir as medidas de proteção, porque estavam consumindo cloroquina, azitromicina, vitamina C e zinco.
Esse cenário de preocupação – de maneira muito mais branda – também se estende à utilização dos multivitamínicos. Em um editorial publicado no JAMA em 2022 e intitulado “Multivitamins and Supplements – Benign Prevention or Potentially Harmful Distraction?”, os autores destacam que além de desperdiçar dinheiro, o foco nos suplementos pode ser considerado uma distração perigosa. Em vez de despender dinheiro, tempo e atenção em suplementos, seria muito melhor enfatizar atividades de baixo risco e muitos benefícios, como seguir uma boa dieta, realizar atividade física, manter um peso corporal saudável e evitar fumar.
Mauro Proença é nutricionista
REFERÊNCIAS
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