Um comunicado recente do CDC - o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA - informa que até 6 de março de 2025 foram relatados 222 casos de sarampo em 12 estados dos Estados Unidos – principalmente no Texas. Desses, 76 (34%) ocorreram em crianças com menos de 5 anos e 99 (45%) em indivíduos entre 5 e 19 anos. Além disso, 17% dos casos necessitaram hospitalização, sobretudo de crianças e jovens. Dois óbitos foram registrados: um de uma criança texana de 6 anos e outro de um adulto no Novo México, cuja idade não foi revelada.
O aspecto mais alarmante, porém, são os índices de vacinação: 94% dos infectados não estavam vacinados ou tinham status de vacinação desconhecido. Considerando que a vacinação é o único método comprovadamente eficaz na prevenção do sarampo, o enfrentamento adequado da doença deveria incluir a intensificação das campanhas de vacinação, a divulgação dos benefícios da imunização e dos riscos de não se vacinar, além do aprimoramento da vigilância epidemiológica.
Infelizmente, esse cenário ideal parece improvável sob uma gestão que tem à frente Robert Kennedy Jr., atual secretário de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos e notório ativista do movimento antivacina.
Em artigo de opinião para a Fox News, no dia 2 de março de 2025, Kennedy Jr. afirmou estar tremendamente preocupado com o recente surto de sarampo. Em resposta, direcionou o CDC e a Administração para Preparações e Resposta Estratégica (ASPR) a colaborar com as autoridades de saúde do Texas. Seu departamento fornecerá assistência técnica, suporte laboratorial, medicamentos terapêuticos e – pasmem – vacinas.
Apesar de reconhecer sutilmente o papel essencial que as vacinas tiveram no combate à doença e sua importância para proteger aqueles que, por alguma razão médica, não podem ser vacinados, ele ressalta que os pais devem consultar seus profissionais de saúde para entender suas opções em relação à vacina MMR (vacina tríplice viral que protege contra sarampo, caxumba e rubéola), visto que a decisão de vacinar é pessoal.
Contudo, como na fábula “O Escorpião e o Sapo”, Kennedy Jr. retoma sua natureza antivacina e passa a defender medidas comprovadamente ineficazes contra o sarampo. Escreve: “Dezenas de milhares de pessoas morreram devido ao sarampo anualmente na América do século 19. Em 1960, antes da introdução da vacina, melhorias no saneamento e na nutrição já haviam reduzido em 98% as mortes por sarampo. A boa nutrição continua sendo uma das melhores defesas contra a maioria das doenças crônicas e infecciosas. Vitaminas A, D e E, bem como alimentos ricos em vitamina B12, fazem parte de uma dieta equilibrada”. Na verdade, a queda acentuada na mortalidade por sarampo antes da introdução das vacinas foi causada pelo uso de antibióticos para tratar infecções bacterianas facilitadas pelo sarampo, e não por vitaminas.
Além disso, afirma que estudos indicam que a vitamina A pode reduzir significativamente a mortalidade do sarampo. Embora não exista um antiviral aprovado para os infectados, o CDC atualizou recentemente sua recomendação e passou a apoiar a administração de vitamina A sob supervisão médica para casos leves, moderados e graves - debateremos esse tema na última seção.
Em outra entrevista à Fox News, Kennedy Jr. reconheceu, mais uma vez, de maneira contraditória, que as vacinas previnem infecções e recomendou que os residentes não vacinados do condado de Gaines tomem a vacina, mas ressaltou que se trata de uma decisão pessoal. Também declarou na entrevista que médicos do Texas têm observado “resultados muito, muito bons” ao tratar casos de sarampo com a budesonida (um esteroide), a claritromicina (um antibiótico) e óleo de fígado de bacalhau, um suplemento rico em vitaminas A e D.
Sarampo
A vacina para sarampo foi desenvolvida após um surto em um internato nos arredores de Boston, em 1954. Esse surto permitiu que médicos isolassem o vírus, coletando amostras de sangue e da garganta de estudantes infectados.
A primeira vacina contra o sarampo foi licenciada para uso público apenas em 1963, sendo que uma versão aprimorada da vacina foi criada em 1968.
Em 1971, Maurice Hilleman combinou as vacinas recentemente desenvolvidas contra sarampo, caxumba e rubéola, criando a vacina MMR, administrada em uma única dose, seguida por uma dose de reforço. Em 2005, a vacina contra varicela foi adicionada, resultando na vacina tetraviral.
Infelizmente, por mais animador que fossem os resultados da vacinação, o programa sofreu um duro golpe com a publicação, na revista Lancet, do infame artigo “Ileal-lymphoid-nodular-hyperplasia, non-specific colitis and pervasive developmental disorder in children”, um estudo fraudulento conduzido pelo ex-médico e cirurgião britânico Andrew Wakefield e seus colegas.
Para aqueles que não estão familiarizados com o caso, em 1998 Wakefield e seus colegas investigaram 12 crianças e alegaram ter encontrado uma associação entre a vacina MMR, distúrbios gastrointestinais e autismo.
Contudo, outros pesquisadores investigaram essa possível relação e refutaram a hipótese do grupo. Como descrito no editorial "The MMR vaccine and autism: Sensation, refutation, retraction, and fraud", de Andrade, C. e Rao, T., se não bastassem inúmeros estudos refutando a suposta ligação entre a vacina tríplice e o autismo, 10 dos 12 coautores publicaram o “Retraction of Interpretation”, uma retratação que destaca que "nenhuma relação causal foi estabelecida entre a vacina tríplice viral e o autismo, pois os dados eram insuficientes". Depois descobriu-se que Wakefield havia recebido financiamento de advogados que representavam pais em processos judiciais contra fabricantes de vacinas, mas isso não foi expresso nos conflitos de interesse.
A retratação do trabalho de Wakefield só veio 12 anos depois, quando The Lancet, em 2010, admitiu que muitos dos elementos contidos no artigo estavam incorretos. Além disso, ele e seus colegas foram considerados culpados de violações éticas (realizaram procedimentos invasivos em crianças sem autorização de comitê de ética) e de deturpação científica
Também foi revelado que Wakefield e sua equipe cometeram fraude deliberada, selecionando e manipulando dados que favoreciam sua hipótese.
Essas descobertas foram tão significativas que o Conselho Geral de Medicina do Reino Unido, responsável pelo registro de médicos no país, decidiu que Wakefield deveria ser proibido de praticar medicina por "conduta profissional gravemente inadequada".
Infelizmente, a publicidade em torno da publicação original de Wakefield criou um clima de desconfiança em torno da MMR que perdura até hoje, e que é explorado de diversas formas – por exemplo, por vendedores de suplementos e vitaminas que, supostamente, “reforçam” o sistema imune e que seriam “alternativas naturais” à vacinação.
Entre 2000 e 2023, a vacinação contra o sarampo evitou mais de 60 milhões de mortes. No entanto, em 2019, o número de óbitos foi de 207.000, o maior em 23 anos. Isso demonstra que, enquanto a vacinação continua sendo a melhor forma de prevenção, posições retrógradas que questionam sua eficácia e os discursos antivacina só aumentam o número de infectados, vitimando crianças e indivíduos não vacinados.
Isso não significa que não devemos destacar a efetividade de outros tratamentos, mas sim explicar quais são suas aplicações, em quais ocasiões específicas e para quais pacientes.
Como veremos, a vitamina A, erroneamente cogitada por Kennedy Jr. como um tratamento eficaz para o sarampo, serve apenas para pessoas com deficiência dessa vitamina. Isso não ocorre porque a vitamina A trata o sarampo, mas porque ela é essencial para o bom funcionamento do sistema imune em indivíduos com deficiência dessa vitamina.
Afinal, por que vitamina A?
Pelo que entendi do raciocínio por trás do pronunciamento de Kennedy Jr., ele segue uma lógica fisiológica correta, mas falaciosa. Muitas vitaminas são essenciais para o funcionamento do sistema imune, como as vitaminas C, D e A. Em países em desenvolvimento, baixos níveis de vitamina A estão associados a uma maior severidade e mortalidade das infecções de sarampo, logo, a vitamina A seria um tratamento “natural” para a doença.
Obviamente, o grande problema deste pensamento é acreditar que doses de vitamina A, que serviriam para corrigir os níveis em pessoas com deficiências também beneficiariam pessoas que não apresentam a deficiência e, assim, gerariam alguma proteção extra contra o vírus — algo que não ocorre.
O CDC atualizou sua "Visão clínica do sarampo", passando a recomendar, sob supervisão médica, a administração de vitamina A para lactentes e crianças com sarampo como parte do manejo de suporte. Além disso, o CDC indica que crianças com sarampo grave, incluindo aquelas hospitalizadas, devem receber vitamina A sob orientação médica.
Como base teórica, esse artigo do CDC cita o capítulo sobre sarampo do “Red Book: 2024-2027 Report of the Committee on Infectious Diseases, 33rd Edition”, escrito pelo Comitê de Doenças Infecciosas e pela Academia Americana de Pediatria. Esse livro destaca as evidências mais recentes sobre prevenção, manejo e controle, orientações clínicas, etiologia, epidemiologia, diagnóstico e tratamento para mais de 200 doenças infecciosas na infância. Além dessa referência, cita o documento da OMS “World Health Organization: Measles and Vitamin A Guidance”, que aborda a eficácia, dosagens e as populações que se beneficiariam da suplementação de vitamina A no caso de sarampo. O artigo da OMS diz: “A deficiência de vitamina A contribui para a recuperação tardia e para a alta taxa de complicações pós-sarampo. Além disso, a infecção por sarampo pode precipitar uma deficiência aguda de vitamina A”.
Como as concentrações séricas de vitamina A também foram identificadas como baixas em crianças nos Estados Unidos, e crianças com formas mais graves da doença podem apresentar níveis ainda mais reduzidos, a vitamina A é recomendada.
Além dessas posições favoráveis à vitamina A – como preventivo no caso de pessoas com deficiência grave da vitamina, ou no tratamento de quem já está infectado, não como um profilático de uso geral – outro estudo, mencionado por Kennedy Jr. para sustentar a atualização sobre o uso da vitamina A, chegou a conclusões semelhantes. O estudo, intitulado “Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment”, foi publicado em 2010 no International Journal of Epidemiology e teve como objetivo estimar o impacto da vacina contra o sarampo e do tratamento com vitamina A usando o Lives Saved Tool. Essa ferramenta de modelagem matemática permite estimar o impacto da variação na cobertura de intervenções de saúde sobre a mortalidade em países de baixa e média renda.
Para isso, os autores conduziram uma revisão sistemática, incluindo apenas ensaios clínicos randomizados (RCTs), estudos observacionais e quase-experimentais (QE), publicados entre 1960 e 2008, em todas as línguas e diferentes bancos de dados.
Em relação às vacinas contra o sarampo, a análise final foi composta por três estudos com dados específicos sobre mortalidade por sarampo, 23 estudos sobre mortalidade por todas as causas e nove estudos que relataram a incidência da doença como desfecho. Como resultado, observou-se que, entre os estudos que avaliaram a mortalidade específica por sarampo, não foram registrados óbitos entre os vacinados.
Além disso, ao realizarem uma metanálise apenas com os estudos que controlaram fatores de confusão para avaliar o efeito da vacina contra o sarampo na mortalidade por todas as causas, verificou-se que a vacinação esteve associada a uma redução de 43% na mortalidade por todas as causas.
No caso do efeito da vacinação na incidência da doença, verificou-se que uma única dose da vacina contra o sarampo reduziu a incidência em 85%.
Na avaliação do tratamento com vitamina A, não foi encontrada uma redução significativa na mortalidade por sarampo nos participantes que receberam vitamina A. Contudo, ao estratificar a análise de acordo com a dose administrada, verificou-se que pelo menos duas doses de 200.000 UI para crianças acima de 1 ano e 100.000 UI para lactentes reduziram o risco relativo de mortalidade por sarampo em 62%.
Finalmente, os autores concluem que os achados corroboram a estratégia atual adotada pela OMS/Unicef para a redução da mortalidade por sarampo nos países prioritários, o que inclui o aumento da cobertura vacinal e da suplementação, além de oferecer uma segunda dose de vacina para todas as crianças.
Por mais importantes que essas três referências sejam, elas pecam em um mesmo ponto: todas analisam pesquisas conduzidas em países em desenvolvimento com deficiência de vitamina A. Ou seja, a suplementação administrada para essas crianças serve para corrigir o problema nutricional, o que, com toda a certeza, pode resultar na redução da mortalidade por sarampo. Contudo, isso não significa que crianças com níveis estáveis de vitamina A se beneficiariam da suplementação.
Na verdade, embora a literatura seja escassa em estudos que investigaram o potencial da vitamina A no tratamento de sarampo em crianças de países com alta renda, existe um trabalho relevante publicado em 2021.
Trata-se do artigo “Vitamin A in Children Hospitalized for Measles in a High-income Country”, que teve como objetivo comparar a evolução da infecção e a incidência de complicações em crianças com sarampo que receberam ou não vitamina A durante a hospitalização em um país de alta renda.
Para isso, foi conduzido um estudo de coorte prospectivo e controlado entre 1 de novembro de 2015 e 31 de maio de 2019, na Unidade de Doenças Infecciosas Pediátricas (PIDU) do Hospital Universitário "Federico II", em Nápoles, no sul da Itália. Foram incluídos menores de 18 anos internados na PIDU com diagnóstico de sarampo confirmado, e que apresentaram características clínicas compatíveis com a doença, como exantema generalizado (manchas vermelhas) com duração superior a três dias e temperatura superior a 38°C, acompanhadas por um ou mais sintomas como tosse, coriza e conjuntivite.
Todas as crianças admitidas receberam cuidados de suporte e antibióticos quando necessário. A vitamina A foi administrada por via oral. A dosagem diária foi ajustada com base na idade das crianças: 50.000 UI para lactentes com menos de seis meses, 100.000 UI para lactentes entre seis e 11 meses e 200.000 UI para crianças com um ano ou mais.
Para cada criança que recebeu vitamina A, duas crianças infectadas por sarampo, semelhantes em idade, sexo e presença de condições crônicas, receberam apenas o tratamento padrão, servindo como grupo controle.
A febre durou, em média, quase sete dias na população geral do estudo, sem diferenças significativas entre os grupos que receberam vitamina A e os que receberam apenas o tratamento padrão. Nas análises de subgrupo, também não foram observadas diferenças na duração da febre entre as crianças que receberam vitamina A dentro de 48 horas após o início da febre ou posteriormente.
Quanto aos desfechos secundários, mais de 80% das crianças desenvolveram pelo menos uma complicação durante a hospitalização e o acompanhamento. As complicações mais frequentes foram doenças respiratórias (50%) e diarreia (17,6%). Apesar da alta taxa de complicações, apenas dois pacientes apresentaram sequelas permanentes.
A taxa de complicações foi semelhante entre ambos os grupos. O tempo de hospitalização e a temperatura corporal registrada durante a infecção não apresentaram diferenças entre os grupos. Nenhum evento adverso relacionado à suplementação de vitamina A foi observado.
O estudo não apontou eficácia clínica da suplementação em um cenário com baixa prevalência de desnutrição e deficiência de vitamina A. Embora a OMS, o CDC e a Academia Americana de Pediatria recomendem que todas as crianças, independentemente da gravidade da infecção ou do contexto socioeconômico, recebam suplementação de vitamina A, as evidências para essa prática provêm, na sua maioria, de estudos conduzidos em países de baixa e média renda, com alta prevalência de desnutrição e deficiência de vitamina A.
Para encerrar, acredito que o artigo de Novella, S. sobre o mesmo tema, publicado no blog Science-Based Medicine, sintetiza perfeitamente a situação - em tradução livre:
“(...) Os dados que mostram uma redução na mortalidade por sarampo com o uso de vitamina A se limitam a países onde a deficiência de vitamina A é generalizada. O sarampo pode causar uma maior depleção de vitamina A, e tanto o sarampo quanto a deficiência de vitamina A enfraquecem o sistema imune. Portanto, sim, em partes do mundo onde a deficiência de vitamina A é comum, direcionar a suplementação de vitamina A para aqueles com sarampo é benéfico. Os dados mostram que isso funciona para crianças com menos de dois anos de idade, e com duas administrações de altas doses de vitamina A.
Contudo, isso não se aplica ao surto nos Estados Unidos, visto que o único estudo que analisou especificamente o uso de vitamina A no tratamento do sarampo em um país de alta renda - aquele que revisamos anteriormente - não encontrou nenhum benefício. Portanto, é mais preciso afirmar que crianças pequenas com alto risco de deficiência de vitamina A devem ser especificamente direcionadas para a suplementação caso contraiam sarampo ou durante um surto da doença.
(...) O que o público deve entender é que, quando analisados no contexto médico adequado, todos os dados indicam que a vitamina A não é um tratamento para o sarampo em si, nem é eficaz na prevenção da doença. Apenas as vacinas (junto com o isolamento e a prevenção do contato) podem prevenir efetivamente a infecção. Não tome doses elevadas de vitamina A nem use essa vitamina para se automedicar contra o sarampo ou como substituto da vacina”.
Levando em consideração que grupos antivacina estão utilizando vitamina A para prevenir o sarampo e, pior ainda, administrando doses elevadas a seus filhos com esse propósito, é necessário alertá-los de que, em altas concentrações, a vitamina A pode representar riscos significativos. Os efeitos adversos variam desde sintomas mais leves, como náusea, ressecamento dos lábios e dor de cabeça, até complicações mais graves, como dor óssea, queda de cabelo e descoordenação muscular, entre outros.
Se a escolha já não fosse óbvia o suficiente a favor da vacinação, depois dessa não tão breve explicação, acho que ficou ainda mais clara. Contudo, e com muito pesar, não sei se isso adiantará de algo, visto que, mais uma vez, quem está gerindo essa crise é um ativista antivacina contumaz. Acredito que essa história só teria um final feliz se o escorpião mudasse sua natureza e, ao invés de ferroar o sapo, o ajudasse a atravessar o rio. Infelizmente, essa não é a moral da fábula, nem da realidade.
Mauro Proença é nutricionista
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