Sou docente do IQ-UNICAMP há 28 anos, e trabalho com o desenvolvimento de novos medicamentos para o tratamento de doenças parasitárias tropicais como malária, doença de Chagas e leishmanioses. No caso da malária, procuramos desenvolver um novo antimalárico que possa ser usado em dose única, por crianças e gestantes e que seja barato, seguro e eficaz. Em um dos ensaios obrigatórios que usamos no processo de desenvolvimento de novos medicamentos é imperativo que estes antimaláricos não provoquem alterações no intervalo QT, podendo levar a arritmias cardíacas. Voltarei a este ponto mais tarde.
Manifesto-me aqui, com todo o respeito, contrário à carta publicada no veículo de comunicação Conexão Política, no dia 21/05/2020, intitulada "A ‘ciência’ da Pandemia”, de autoria de 25 pesquisadores brasileiros, que conforme destacado na carta, juntos somam mais de 69 mil citações. Sou colega do principal autor da carta.
No documento, os autores consideram “pseudocientistas” aqueles que são contra o uso das cloroquinas no combate à COVID-19 e que são a favor do isolamento social. Venho me manifestando contrário ao uso político das cloroquinas, que vêm sendo usadas sem evidências científicas de sua eficácia no contexto da pandemia, e a favor do isolamento social. Não aceito ser chamado de “pseudocientista”. Tampouco considero meu colega um “pseudocientista”, apesar da divergência de posições políticas e religiosas. É preciso mais respeito e lucidez!
Não me manifestarei quanto aos outros que assinaram esta carta, pois não os conheço. Também poderia juntar muitos cientistas (ou “pseudocientistas”) nesta minha mensagem, com igual número de citações ou talvez mais, mas isto também não seria garantia de bom senso, de ética, de caráter; não é assim que se faz ciência. E pessoas não são números, citações não salvam vidas, mas podem condenar à morte. Lamento o conteúdo da carta, no que diz respeito à defesa do uso das cloroquinas sem evidências científicas e contra o isolamento social.
Estudos
No tocante às cloroquinas, os autores defendem o estudo do Prevent Senior, que não foi nem sequer publicado, pois este o CONEP já tratou de desqualificar. Defendem o estudo do médico francês Didier Raoult, considerado pela comunidade científica internacional como irregular, muito mal conduzido e muito pouco confiável. E criticam de forma enfática os resultados publicados no dia 22 de maio na revista The Lancet (https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31180-6), uma das mais importantes revistas médicas do mundo. Vai entender.
Penso que também neste estudo há inconsistências, inclusive um grupo de cientistas fez cobranças e a própria The Lancet publicou uma errata. Entre as falhas do estudo está a ausência de um comitê de ética para verificar se o tratamento dos dados dos pacientes está de acordo com a lei, a falta de informações detalhadas sobre os hospitais de cada país e o fato de que nem todos os estudos foram revisados por especialistas independentes.
Claro que os ataques seriam inevitáveis. Após a divulgação dos dados, a Organização Mundial da Saúde (OMS) suspendeu temporariamente o uso destes medicamentos no estudo clínico Solidarity, para retomá-los pouco depois. Sem dúvida, mais estudos clínicos randomizados, com grupo placebo e duplo-cego, conduzidos com o necessário rigor científico, são necessários neste momento, mas estes resultados acendem uma luz vermelha, sem qualquer conotação política. Este é o estudo mais robusto até o momento, e os resultados mostram que, infelizmente, não faz sentido autorizar o uso de cloroquina e da hidroxicloroquina, isoladas ou em combinação com azitromicina, para tratar pacientes infectados com o SARS-CoV-2, seja nos estágios iniciais da doença ou em estágios mais graves.
O uso de cloroquina e da hidroxicloroquina, isoladas ou em combinação com azitromicina para pacientes com casos mais graves, já está mais do que descartado, inclusive como bem lembrado pelo pequeno exército de patriotas que assina a carta contra os “pseudocientistas”. Resta, agora, a defesa do uso para pacientes com casos leves, e se por acaso não funcionar, para casos mais leves ainda, e se também não funcionar, depois será para os assintomáticos e, por fim, vão defender o uso como profilático para quem não tem nada, como se fosse uma vacina.
Ninguém deve usar estes medicamentos esperando um efeito de proteção, profilático, pois não são vacinas. Algum uso político para as cloroquinas compradas pelo governo federal eles precisam achar, porque o isolamento social, para eles, parece não ser uma opção. E penso que eles querem construir a narrativa de que pacientes infectados que seriam curados pelos próprios anticorpos foram curados pelas cloroquinas.
Falsa atribuição
É cruel demais, eu sei, é aterrorizante até, mas, lá no final, vão dizer que todos foram curados pelas cloroquinas, mesmo os curados desde o início da pandemia, que nunca usaram cloroquinas e nem precisariam, pois os anticorpos combateram o vírus. Sim, vão comparar o número de curados com o número de mortos e mesmo que o número de mortos no Brasil fique atrás apenas dos Estados Unidos, como teremos muitos infectados, teremos muitos curados. E vão dizer: o Brasil tem o segundo maior número de curados graças às cloroquinas. Acima do Brasil, os Estados Unidos, em mortos e curados.
No caso do uso das combinações de cloroquina ou hidroxicloroquina com azitromicina ou eventualmente outros medicamentos, a situação é ainda mais grave. Numa estratégia de reposicionamento de fármacos, a ideia é usar fármacos existentes para uma nova ação terapêutica, diferente daquela para que eles foram originalmente desenvolvidos. Como estes fármacos já estão há algum tempo no mercado e continuam sendo avaliados com relação à sua segurança (Fase IV, fase de farmacovigilância), o seu emprego para o tratamento de outras doenças poderia pular os ensaios em Fase I, que são estudos iniciais de segurança, realizados em grupos de pessoas sadias.
Estes medicamentos poderiam passar diretamente para a Fase II, com pessoas confirmadas com a COVID-19, para estabelecer se têm eficácia e qual a dose segura, ainda investigando segurança e efeitos adversos. Isto deve ser conduzido em um ambiente hospitalar, com acompanhamento médico e uso da infraestrutura hospitalar, com desfibriladores e eletrocardiogramas e médicos à disposição.
Aqui, vale dizer que tanto a cloroquina como a hidroxicloroquina foram aprovadas em Fase I para tratamento de outras enfermidades como malária, lúpus e artrite reumatoide. E vêm sendo usadas dentro de uma estreita margem de segurança. Quando foram analisadas em Fase II, isto envolveu pacientes com essas enfermidades acima listadas e daí surgiram as doses seguras. Não há dados sobre doses seguras para pacientes com COVID-19, que é outra doença, que conhecemos pouco e que causa outros problemas ao organismo.
Salto perigoso
Mesmo assim, pular a Fase I seria uma estratégia válida, em tempos de pandemia, no caso de monoterapia, aquela em que o medicamento é empregado isoladamente, mas não vale para o uso de combinações destes medicamentos com outros medicamentos, como no caso das combinações de cloroquina+azitromicina ou hidroxicloroquina+azitromicina, que necessariamente deveriam passar por ensaios de segurança em Fase I, observando as reações adversas, os efeitos colaterais, a dosagem segura, com uma análise cuidadosa das interações medicamentosas.
Isto sem levar em consideração as comorbidades dos pacientes, independentemente dos sintomas, leves ou graves, de COVID-19. Não sabemos o que acontece nos pacientes com a administração destas combinações, não temos ideia sobre a dose segura. Qualquer indicação é mera especulação, é querer emprestar ou vender o currículo em favor de uma bandeira.
Não sou médico, quem assina a carta também não é, o Presidente da República e o atual Ministro da Saúde também não são. Então, a ciência deve dar a resposta. Se alguém que redigiu esta carta tem esta informação, então seria interessante trazer para a comunidade científica, em que periódico estão publicados estes resultados, para que a comunidade científica possa avaliar os estudos sobre estes protocolos. Estabelecer uma dose como a deste protocolo do Ministério da Saúde, baseada em achismo, não me parece ciência séria.
Aqui, me desculpem, não importa o número de citações. Médicos devem seguir a ciência, a ética e respeitar o juramento que fizeram. Também jurei defender a vida e usar o conhecimento e a ciência em benefício da sociedade. E venho aqui fazer valer meu juramento e defender o isolamento social e o respeito às evidências científicas no caso das cloroquinas. Não é uma bandeira política.
Os autores colocam em sua carta “QUE TODOS, ABSOLUTAMENTE TODOS OS BRASILEIROS QUE ASSIM DESEJEM, TENHAM O DIREITO DE SER TRATADOS COM A HCQ. Decisão jurídica justa. E ponto final”.
Certamente todos têm direito se desejarem, desde que um médico e o próprio paciente assinem o protocolo, mas não, não é ponto final. Como cientista, defendo meu direito e o de todos aqueles que têm a coragem de se expor, em um momento de tanta irracionalidade, para alertar a população brasileira dos riscos desta decisão. Tanto a cloroquina como a hidroxicloroquina, isoladas ou em combinação com o antibiótico azitromicina, deveriam ser administradas sob rígida supervisão médica, de preferência em ambiente hospitalar ou em ensaios clínicos, e apenas por um curto período. E este curto período, para pessoas com casos confirmados de COVID-19, não foi estabelecido.
Quando seria o início se não temos testes de diagnóstico eficientes em quantidade suficiente que garantam que a pessoa tem COVID-19? Vamos administrar para qualquer pessoa com sintomas de gripe?
A cloroquina é utilizada no Brasil para o tratamento de pacientes com malária causada pelo Plasmodium vivax (parasita prevalente no Brasil). A hidroxicloroquina é um medicamento utilizado para tratamento de artrite reumatoide e lúpus. A azitromicina é um antibiótico utilizado para combater infecções e evitar que bactérias oportunistas se aproveitem do quadro.
Embora a cloroquina tenha sido desenvolvida inicialmente para o tratamento de malária causada pelo Plasmodium falciparum, este parasita esperto já adquiriu resistência e o fármaco não pode mais ser utilizado na África. A cloroquina e a hidroxicloroquina apresentam um perfil de metabolismo muito semelhante, e o caráter básico (propriedade química) destas moléculas leva a acúmulo no organismo. A mesma basicidade leva a prolongamento do intervalo QT, causando arritmias cardíacas, que dependendo da dose utilizada no tratamento, principalmente sem acompanhamento médico, podem ser fatais.
Intervalo QT
Estes medicamentos podem ser altamente tóxicos em doses mais altas, pois eles interferem no intervalo QT, que é quando o coração, que tem seu próprio sistema elétrico, sofre contração, descarregando sua eletricidade ao bater. Para recarregar para o próximo batimento cardíaco, há fase de recuperação que, em pessoas sadias, dura em torno de 0,34 a 0,44 segundo. Essa fase de recuperação entre a contração e o próximo batimento cardíaco é o intervalo QT. Interferências neste intervalo podem ocorrer em consequência das interações químicas entre a cloroquina, a hidroxicloroquina, a azitromicina e as células cardíacas, levando a um QT longo e provocando uma bagunça na condução elétrica do miocárdio, alterando a repolarização ventricular e contribuindo para o desenvolvimento de taquicardia ventricular de alto risco do tipo torsades de pointes, podendo ocasionar morte súbita.
Tanto a cloroquina, a hidroxicloroquina e a azitromicina, isoladamente, provocam prolongamento do intervalo QT. As combinações entre cloroquina e hidroxicloroquina com azitromicina são ainda mais perigosas e podem ser fatais para qualquer indivíduo sadio, mas principalmente em pessoas com histórico de problemas cardíacos e/ou com outras comorbidades. A situação é muito séria.
No caso da cloroquina e da hidroxicloroquina, é fundamental respeitar a muito estreita margem de segurança desses medicamentos, pois doses mais altas, sem acompanhamento médico e sem o conhecimento prévio das comorbidades de cada paciente, principalmente acometidos pela COVID-19, podem levar a um desfecho trágico: MORTE SÚBITA. E só um médico pode recomendar a dose correta, conhecendo o histórico do paciente. Não basta ter 25 mil citações, ou 69 mil, ou mais...
Como pode ocorrer acúmulo do medicamento no organismo, doses altas podem levar à morte em poucas horas ou causar afeitos adversos irreversíveis. Os efeitos adversos mais frequentes são sintomas cardiovasculares, vasodilatação, arritmias cardíacas, parada cardíaca, confusão mental, convulsões, coma, tontura, náusea, vômito, dor abdominal, diarreia, irritabilidade, visão turva, toxicidade ocular. Há ainda fatores de risco como idade, comorbidades e interações medicamentosas, especialmente em pacientes gravemente doentes, mas também em pacientes com casos mais leves.
Estes medicamentos apresentam ainda uma série de contraindicações e não podem ser administrados com vários outros medicamentos cardiovasculares, antibióticos, antifúngicos, de uso gastrointestinal e que atuam no sistema nervoso central. Também há várias contraindicações para indivíduos com insuficiência renal, com doença hepática ou desordens sanguíneas ou neurológicas, psoríase e problemas dermatológicos. A situação real é muito séria e delicada, não é uma questão de direita vs esquerda. Relatos anedóticos de médicos, fora do contexto de um estudo clínico sério, controlado, randomizado, duplo-cego, com placebo, não têm valor científico.
Pacientes que recebem o medicamento fora do ambiente hospitalar devem ser submetidos a eletrocardiograma e à avaliação oftalmológica e neurológica com frequência. Mas, infelizmente, a ciência está sendo atropelada por negacionistas, com colaboração explícita de alguns cientistas e o tratamento está sendo utilizado neste país, mesmo que contra as recomendações da Organização Mundial da Saúde, da comunidade médica nacional e internacional, e contrário ao que defendem aqueles que acreditam que a boa ciência deve ser baseada nas evidências científicas. Os trabalhos recentes reforçam que a cloroquina e a hidroxicloroquina, infelizmente, não são eficazes para tratar pacientes de COVID-19, incluindo pacientes com sintomas leves.
Eu defendo o bordão: Ciência, Ciência, Ciência. E defendo o isolamento social como uma regra sanitária que é comprovadamente eficiente em salvar vidas, e que tem possibilitado o tempo necessário para preparar hospitais, comprar respiradores, equipamentos de proteção individual e testes de diagnósticos, embora infelizmente não na qualidade e quantidades que o país precisa. E eu defendo a ciência séria, com ética, não a ciência que lamentavelmente está sendo politizada em defesa de uma opção ideológica.
Luiz Carlos Dias é Professor Titular do Instituto de Química da UNICAMP, Membro Titular da Academia Brasileira de Ciências e da Academia de Ciências do Estado de São Paulo e Comendador da Ordem Nacional do Mérito Científico