Há um ano, escrevi sobre os vapes de vitamina, uma bobagem perigosa divulgada em redes sociais e que conquistou adeptos do meio fitness. Hoje, o artigo se concentrará nos vapes/cigarros eletrônicos baseados em tabaco, visto que desde aquele momento, numerosas revisões sistemáticas foram publicadas destacando os riscos associados a essa prática de inalar nicotina e à possível aplicação clínica para auxiliar na cessação do uso de cigarro.
Em dezembro de 2023, a Anvisa abriu uma consulta pública para que interessados pudessem participar do debate sobre a situação dos dispositivos eletrônicos para fumar (DEFs) no Brasil. O texto proposto pelo órgão regulador manteve a proibição dos DEFs e da publicidade desse tipo de produto.
A consulta ficou aberta de 12 de dezembro de 2023 a 9 de fevereiro de 2024, e gerou 13.930 formulários preenchidos, sendo 13.614 de pessoas físicas e 316 de pessoas jurídicas. Além disso, quando perguntados se eram a favor ou contrários à proibição, 37% informaram ser a favor, 59% informaram ter outra opinião e 4% não se manifestaram. No entanto, ao analisar a opinião por segmento, verificou-se que 61,3% dos profissionais da saúde concordam com a medida.
A defesa da proibição foi feita com base em argumentos relacionados à saúde pública, incluindo os riscos específicos trazidos pelo cigarro eletrônico, para além dos males usualmente associados à nicotina, como a incidência de lesão pulmonar induzida pelo dispositivo.
Entre os argumentos contrários à resolução, apontou-se uma suposta dissonância do órgão, que regulamenta os cigarros convencionais, enquanto proíbe os DEFs. Além disso, destacou-se que a proibição, como medida isolada, não impede o uso o produto, e leva os interessados a recorrer a produtos não regulamentados, de procedência e qualidade duvidosas.
Ao final desse processo, e por unanimidade, o corpo diretivo da Anvisa decidiu, agora em abril, manter a proibição do comércio, fabricação, distribuição, transporte, armazenamento, propaganda e uso em recintos coletivos fechados de todos os DEFs. O descumprimento dessas normas constituirá infração sanitária, sujeita a multa, apreensão dos produtos e outras sanções cabíveis.
Obviamente, a decisão foi condenada por usuários e por quem espera lucrar com a abertura do Brasil ao mercado de cigarros eletrônicos, como é o caso da Associação Brasileira da Indústria do Fumo (Abifumo). Em peça publicitária publicada em diversos órgãos de imprensa (física e virtual), a associação queixa-se de que a proibição só interessa ao crime organizado, que “inunda” o país de produtos clandestinos. A Abifumo argumenta que a medida afeta mais de três milhões de consumidores adultos.
Cada vez mais usuários
Caso você viva em uma bolha afastada do mundo real, talvez não tenha percebido o aumento assombroso na quantidade de usuários de cigarros eletrônicos, principalmente nos colégios e faculdades.
Trata-se de uma impressão anedótica, mas corroborada por uma pesquisa realizada pelo Ipec entre julho e outubro de 2023, que tinha como objetivo determinar a incidência de fumantes na população brasileira. Para isso, foi conduzida uma pesquisa quantitativa, com entrevistas realizadas pessoalmente com indivíduos entre 18 anos e 7 meses e 64 anos, em áreas urbanas de municípios com mais de 20 mil habitantes de todas as regiões brasileiras.
Como resultado, verificou-se que o número de usuários de cigarros eletrônicos mantém uma tendência de crescimento, passando de estimados 0,3% da população adulta em 2018 para 1,8% em 2023. Isso representa um aumento vertiginoso em cinco anos, de 499.046 para 2.877.099.
A pesquisa também relatou um aumento significativo na experimentação de cigarro eletrônico entre fumantes de cigarros convencionais. Em 2019, o número de fumantes convencionais que tinha alguma experiência com o cigarro eletrônico era de 3,6 milhões (13% do total), enquanto em 2023 chegaram a 6,3 milhões (29%).
Em consonância com esses dados, Menezes, A. et al. conduziram uma pesquisa intitulada “Uso de cigarro eletrônico e narguilé no Brasil: um cenário novo e emergente. O estudo Covitel, 2022”. O objetivo era estimar a prevalência do consumo atual de cigarros industrializados, bem como da experimentação e uso atual de cigarro eletrônico e narguilé entre adultos brasileiros.
Para isso, foi realizado um inquérito telefônico nacional durante o primeiro trimestre de 2022, com uma amostra projetada para ser representativa das cinco macrorregiões brasileiras. Cada região contabilizou 1.800 indivíduos (900 celulares e 900 telefones fixos), totalizando 9.000 pessoas.
Como resultado, verificou-se uma prevalência de consumo de 12,2% de cigarros industrializados, e 7,3% tanto para o cigarro eletrônico quanto para o narguilé.
Na estratificação por idade, constatou-se que o consumo atual de cigarros industrializados era mais prevalente entre pessoas de 25 a 34 anos, enquanto o cigarro eletrônico e o narguilé eram mais comuns na faixa de 18 a 24 anos.
Os autores apontam que a experimentação de sistemas eletrônicos de liberação (ENDS, sigla em inglês para Electronic Nicotine Delivery Systems, categoria genérica que inclui os cigarros eletrônicos) pode estar relacionada ao contrabando desses dispositivos. Além disso, destacam a facilidade de adquirir tais produtos tanto em locais físicos quanto online.
Os pesquisadores salientam a necessidade de vigilância contínua no ambiente digital, nas fronteiras e nos pontos de venda, além de campanhas educativas na mídia, com foco principalmente em jovens e adolescentes. Ressaltam a importância de estudos de longo prazo para monitorar a curva de prevalência desses dispositivos e seus impactos na saúde dos usuários, bem como nas políticas de controle do tabaco.
Dentre as limitações, destaca-se o possível viés de seleção da amostra, que talvez não fosse representativa da população em geral. Neste caso, o viés pode ter sido introduzido pelo fato de que a maioria dos números de telefones fixos e celulares veio de grandes cidades e capitais.
O argumento dos usuários
Durante a votação ao vivo realizada pela Anvisa no dia 19 de abril, nas primeiras duas horas e meia de transmissão foram mostrados os apelos tantos dos usuários que desejavam a regulamentação do produto quanto das pessoas que insistiam na sua proibição. Um dos principais argumentos apresentados pelo primeiro grupo foi que o uso do cigarro eletrônico representaria uma forma segura e eficaz de cessar o uso do cigarro convencional.
Duas revisões sistemáticas publicadas na Biblioteca Cochrane sustentam essa fundamentação. Mas com o detalhe de que não é especialmente melhor do que várias alternativas disponíveis.
Na versão mais recente do artigo “Electronic cigarettes for smoking cessation”, de 2024, Lindson, N. et al. examinaram a eficácia, tolerabilidade e segurança dos cigarros eletrônicos para auxiliar fumantes a alcançar a abstinência do tabagismo a longo prazo.
Como critérios de seleção, foram incluídos ensaios clínicos randomizados e controlados (RCTs), bem como ensaios clínicos não controlados nos quais todos os participantes recebiam a intervenção.
Após uma extensa pesquisa nos bancos de dados bibliográficos, os autores encontraram 88 estudos que estavam de acordo com os critérios estabelecidos, incluindo 47 ensaios RCT. Dos estudos incluídos, 80 informaram receber financiamento, sendo que 66 afirmaram não ser provenientes da indústria do tabaco e/ou dos fabricantes de cigarros eletrônicos. Dez dos estudos foram considerados com baixo risco de viés geral, 58 com alto risco e 20 com risco incerto. Ao todo, foram analisados 27.235 participantes, todos adultos e fumantes.
Como resultado, verificou-se, com base na classificação GRADE (sistema de classificação da qualidade de um conjunto de evidências em revisões sistemáticas e outras sínteses de evidências), um nível de evidência alto de que os cigarros eletrônicos com nicotina aumentam as taxas de cessação de tabagismo em comparação com a terapia de reposição de nicotina (por exemplo, gomas de mascar e adesivos).
Além disso, há evidência moderada de que a taxa de ocorrência de eventos adversos, como irritação da garganta, náusea, dor de cabeça e tosse é semelhante entre os grupos. Por sua vez, os eventos adversos graves foram considerados raros, e não há evidências suficientes para determinar se as taxas diferem entre os grupos.
Os pesquisadores também compararam as taxas de cessação de tabagismo entre os cigarros eletrônicos com nicotina e os sem nicotina, e observaram que a versão com nicotina foi mais eficaz, com a mesma taxa de eventos adversos.
Os autores concluem que há evidências de alta certeza de que os cigarros eletrônicos com nicotina aumentam as taxas de cessação de tabagismo em comparação com a terapia de reposição de nicotina, evidências de certeza moderada em relação aos cigarros eletrônicos sem nicotina e evidência fraca (por causa do risco de viés nos estudos) de que o cigarro eletrônico seria melhor, para ajudar a parar de fumar, do que terapias comportamentais ou terapia nenhuma.
Em todos os casos, a vantagem do cigarro eletrônico com nicotina sobre a estratégia alternativa (adesivo, terapia comportamental etc.) de cessação do hábito de fumar foi modesta, estimada entre de três a quatro não fumantes extras para cada 100 tratados.
Destaca-se que não foram detectadas evidências de danos graves causados pelos cigarros eletrônicos de nicotina; no entanto, o acompanhamento foi de somente dois anos e o número de estudos, pequeno. Como principal limitação, ressalta-se que há poucos RCTs, muitas vezes com baixas taxas de eventos, o que pode impactar na precisão dos resultados.
Em outra revisão realizada por Lindson, N. et al., intitulada “Pharmacological and electronic cigarette interventions for smoking cessation in adults: component network meta-analyses”, os pesquisadores investigaram e compararam os benefícios, danos e a tolerabilidade de diferentes terapias farmacológicas e de cigarros eletrônicos para a cessação do tabagismo.
Para isso, os pesquisadores incluíram RCTs, RCTs em cluster (uma variante do RCT clássico, no qual grupos inteiros são alocados aleatoriamente para intervenção ou controle) e RCTs fatoriais (usados geralmente para testar mais de uma intervenção, com grupos recebendo diferentes combinações de intervenções ou placebo). Esses estudos mediram a cessação do tabagismo em seis meses ou mais, recrutando adultos fumantes de cigarros convencionais e randomizando-os para terapias farmacológicas aprovadas e tecnologias utilizadas para a cessação do tabagismo em todo o mundo, ou para o grupo controle (placebo, sem terapia farmacológica, outra terapia farmacológica). Além disso, foram incluídos estudos que forneceram cointervenções (por exemplo, apoio comportamental), desde que elas fossem fornecidas igualmente para todos os braços da pesquisa.
Ao todo, 332 RCTs foram considerados elegíveis. Entretanto, 13 deles forneceram dados insuficientes para serem analisados, resultando em um conjunto de 319 pesquisas – com um total de 157.179 participantes. Dentre esses estudos, 51 apresentaram baixo risco de viés geral; 104, alto risco e 164, risco incerto. Em relação ao apoio financeiro, 118 estudos relataram receber financiamento da indústria farmacêutica, de empresas de cigarros eletrônicos ou da indústria do tabaco.
Após analisarem os dados e classificarem o grau de qualidade dos resultados segundo a GRADE, os pesquisados apontam que há evidências com alto grau de certeza de que os cigarros eletrônicos com nicotina; e também a vareniclina e a cistina (dois medicamentos utilizados para combater o tabagismo) estão associados com maiores taxas de cessação do hábito, quando comparados ao controle. Além disso, os adesivos de nicotina e a terapia de reposição de nicotina de ação rápida se mostraram mais efetivos do que o controle.
As evidências em relação a eventos adversos foram classificadas como de baixa certeza e não mostraram, claramente, uma diferença entre o número de pessoas que relataram problemas mais sérios nos grupos de intervenção com as dos grupos controle.
Como conclusão, os autores afirmam que as intervenções mais efetivas foram os cigarros eletrônicos com nicotina, a vareniclina e a cistina, assim como a combinação de terapias de reposição de nicotina. Além disso, eles apontam que não há uma evidência clara de que as intervenções testadas aumentem o número de efeitos adversos graves.
Salientam que estão confiantes que essas terapias conseguem auxiliar as pessoas a parar de fumar e não esperam que novas evidências, em relação à eficácia, alterem esse resultado. No entanto, ressaltam a necessidade de mais estudos que investiguem possíveis efeitos deletérios.
Contudo, antes que algum espertinho recorte essa parte do artigo e utilize como propanga a favor dos vapes, é preciso destacar que os cigarros eletrônicos com nicotina, aparentemente, só beneficiam tabagistas que fazem a transição para esse novo dispositivo e param de fumar o convencional completamente. Em outras palavras, ele funcionaria como uma ferramenta terapêutica, para um público específico, mas que não é isento de riscos. Passar de fumante de cigarro comum para fumante de cigarro eletrônico pode ser benéfico, mas passar de não fumante para fumante de cigarro eletrônico, mesmo que seja de dispositivos sem nicotina, expõe o usuário ao risco de desenvolver problemas graves.
Riscos à saúde
Já conhecemos alguns problemas de saúde relacionados aos vapes, como a EVALI, uma lesão pulmonar atribuída inicialmente a alguns solventes e aditivos utilizados nesses dispositivos, provocando um tipo de reação inflamatória no órgão, podendo causar fibrose pulmonar, pneumonia e, até mesmo, insuficiência respiratória. Mas ainda há muitas lacunas a serem preenchidas, como aponta a revisão sistemática desenvolvida por Wasfi, R. et al. e intitulada “Chronic health effects associated with electronic cigarette use: A systematic review”.
Aqui, os pesquisadores buscaram estudos em três bancos de dados bibliográficos, abrangendo o período de 31 de agosto até 29 de janeiro de 2021, que comparavam os efeitos crônicos na saúde de usuários de cigarros eletrônicos com não fumantes, fumantes e usuários de ambos os cigarros.
Somente estudos realizados em humanos foram incluídos na análise, resultando em uma amostra de 180 artigos elegíveis. No entanto, a revisão focou em 93 artigos, dos quais 59 avaliaram usuários diários de cigarros eletrônicos, abordando 11 desfechos de saúde mais frequentemente relatados, como inflamação, pressão sanguínea, doenças cardiovasculares, função pulmonar, entre outros.
Os autores concluíram que, ao comparar usuários exclusivos de cigarros eletrônicos com não fumantes, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para doenças cardiovasculares, inflamações respiratórias, função pulmonar, sintomas respiratórios, entre outros desfechos clínicos. No entanto, devido a uma grande parte dos estudos apresentar alto risco de viés geral e design metodológico inadequado, o nível de certeza das evidências foi classificado como muito baixo, independentemente do uso diário ou exclusivo dos cigarros eletrônicos.
Além disso, os pesquisadores destacam que a relativa curta duração de exposição ao uso de cigarros eletrônicos pode, até o momento, limitar a probabilidade de identificar diferenças entre os grupos. Todavia, eles ressaltam que tais diferenças podem surgir com períodos de exposição mais longos.
Essa consideração é particularmente preocupante, pois sugere que só teremos uma compreensão completa dos potenciais problemas associados a essa prática daqui a muitos anos.
Nas palavras de Novella, S., para o Science-based medicine, sobre esse mesmo tema:
“Além de não sabermos a real eficácia dos cigarros eletrônicos para auxiliar na cessação do tabagismo, há um aumento dramático no número de jovens que vêm utilizando esses dispositivos. Há evidências claras de toxicidade, exposição a materiais perigosos, lesões pulmonares agudas, periodontais e efeitos extrapulmonares. Ainda não está claro quais são os riscos a longo prazo, porque simplesmente não houve tempo suficiente para observar esses efeitos e coletar esses dados. As evidências mostram, claramente, que não devemos ser complacentes em relação aos riscos dos vapes. Há uma preocupação legítima sobre um produto que é viciante, pode levar a comportamentos mais prejudiciais (fumar) e é direcionado à crianças por meio do sabor doce e embalagens atrativas”.
Proibir ou regulamentar?
Aviso de sarcasmo: No meu mundo perfeito, eu seria uma figura semelhante ao Benfeitor da distopia criada pelo escritor russo Evgeni Zamiatin (1884-1937) no livro “Nós”, onde – com exceção das duas horas diárias ditadas pela tábua de horas – impediria que todos os indivíduos fumassem, bebessem, fossem sedentários, entre outras práticas imorais. Brincadeiras à parte, vivemos em um mundo onde diferentes governos tomam diferentes decisões para enfrentar um mesmo problema.
Já sabemos que, aqui no Brasil, os vapes são proibidos, uma decisão que também foi tomada por outros países, como Índia e México. No entanto, países como Estados Unidos, Nova Zelândia e Finlândia decidiram regulamentá-los, com diferentes graus de restrição.
Independentemente da sua opinião, é importante salientar que ambas as medidas podem ser eficazes – desde que haja vigilância constante e fiscalização severa – e, ao mesmo tempo, podem ser criticadas.
Por exemplo, para criticar a proibição, geralmente se destaca o quanto é fácil adquirir o produto, seja pela internet ou em qualquer camelô. Além disso, sem uma regulamentação adequada, é impossível saber quais os ingredientes utilizados na confecção dos cigarros eletrônicos, e se requisitos sanitários foram seguidos.
Mas a regulamentação também traz problemas, uma vez que os mecanismos regulatórios frequentemente têm dificuldades em acompanhar as mudanças nas características desses produtos, e a legalização tende a trazer um aumento de oferta e de acessibilidade que eleva, também, o risco de uso inadequado e do uso indevido por crianças e adolescentes.
Para nos auxiliar nesse impasse, o documento “Electronic Cigarettes: Call to action”, publicado pela OMS, aconselha que países que optarem por banir a venda dos cigarros eletrônicos devem garantir monitoramento e vigilância em tempo real para adotar as medidas cabíveis, além de proibir publicidade, promoção, patrocínio e implementar medidas eficazes de fiscalização.
Caso o país opte por permitir a comercialização, é imprescindível estabelecer regulamentações que tornem os cigarros eletrônicos menos atraentes e prejudiciais. Isso pode incluir banir todos os agentes saborizantes, limitar a concentração e quantidade de nicotina, proibir embalagens e apresentações atrativas ou promocionais; vetar a venda para crianças e controlar rigorosamente a cadeia de suprimentos.
Além disso, é fundamental aplicar medidas semelhantes às utilizadas no controle do tabaco, e reforçar o monitoramento e a vigilância para que os governos tenham uma visão em tempo real da utilização dos cigarros eletrônicos e dos padrões de uso, seja isoladamente ou em conjunto com cigarros convencionais, a fim de orientar ações regulatórias futuras.
Não sei se manter a proibição foi a decisão correta – de fato, não tenho uma opinião formada –, mas já que ela foi tomada, não devemos parar por aqui. Se outras ações não forem implementadas para coibir a comercialização clandestina, corremos o risco de que tudo seja em vão.
Mauro Proença é nutricionista
REFERÊNCIAS
ANVISA. Relatório da CP No 1.222/2023. Disponível em: https://antigo.anvisa.gov.br/documents/10181/5548362/Relat%C3%B3rio+An%C3%A1lise+Contribui%C3%A7%C3%B5es+CP+1222+-+SEI+%282866196%29.pdf/6f0e1efd-20fd-489c-97a0-8d085449c104.
IPEC. Cigarros Eletrônicos. 2024. Disponível em: https://static.poder360.com.br/2024/01/ipec-pesquisa-cigarros-eletronicos-2023.pdf.
MENEZES, A. et al. Uso de cigarro eletrônico e narguilé no Brasil: um cenário novo e emergente. O estudo Covitel, 2022. J Bras Pneumol. 2023;49(1):e20220290. Disponível em: https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/hjqry5fnHmj8hLD68MR3myL/?format=pdf&lang=pt.
LINDSON, N. et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Jan 8;1(1):CD010216. Disponível em: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010216.pub8/full.
LINDSON, N. et al. Pharmacological and electronic cigarette interventions for smoking cessation in adults: component network meta-analyses. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Sep 12;9(9):CD015226. Disponível em: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD015226.pub2/full.
WASFI, R. et al. Chronic health effects associated with electronic cigarette use: A systematic review. Front Public Health. 2022; 10: 959622. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9584749/.
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