A atividade física (AF) é saúde! Você provavelmente concorda com essa afirmativa, certo? Nós também, e diferentes instituições globais de saúde como a Organização Mundial da Saúde (OMS), que em 2020 atualizou as Recomendações Globais depois de 10 anos (1). Também está previsto o lançamento do Guia de Atividade Física para a População Brasileira (2), fruto da parceria entre o Ministério da Saúde e pesquisadores/as de diferentes universidades e instituições de ensino e pesquisa, a partir de um acúmulo de pesquisas e políticas públicas de promoção da atividade física nos últimos 15 anos.
Nesses documentos, são anunciados inúmeros benefícios da atividade física para a saúde, da prevenção ao tratamento, desde a saúde do coração, mental, passando por outras doenças crônicas (DCNTs) como o câncer e o diabetes. Essas doenças são muito frequentes na população e possuem grande custo (humano e financeiro) para as pessoas e famílias, bem como para os sistemas de saúde.
Fartas evidências científicas também sugerem que a atividade física pode reduzir mortes prematuras evitáveis (1-5). Há ainda possíveis benefícios para o sistema imunológico, tão lembrados atualmente devido à pandemia de COVID-19, que podem contribuir para a redução do impacto e complicações causados pelo SARS-CoV-2. Essa hipótese vem sendo alvo de muitas pesquisas, que poderão confirmá-la ou não.
Mas e se dissermos que há mais nas 'entrelinhas' das formas de estudar a relação entre atividade física e saúde que geralmente ficam restritas ao âmbito da pesquisa? Que tal darmos “alguns passos” na compreensão de como essas evidências científicas são produzidas?
De maneira ideal, “sortear” (randomizar) pessoas para participar de um grupo que praticaria atividade física ao longo do tempo (por exemplo: décadas) e outro que não praticaria, e de alguma forma não permitir que pesquisadores e os próprios indivíduos soubessem de qual grupo fazem parte, para depois compará-los quanto à ocorrência de eventos de saúde (doenças, mortes causadas por elas, etc) seria a melhor forma de pesquisar a relação entre a atividade física e saúde.
Esses estudos são conhecidos como experimentos randomizados (na área de medicina e biomedicina são comumente chamados de ensaios clínicos randomizados), mascarados (‘cegos’) e com utilização de grupo controle (neste caso, o grupo que não praticaria atividade física), e são considerados a melhor forma (o padrão ouro) para identificar relações de causa e efeito.
Isso porque se, uma quantidade suficientemente grande de participantes for sorteada/randomizada, espera-se que os grupos que praticariam atividade física, em relação aos que não praticariam, sejam comparáveis entre si quanto a, por exemplo, idade, sexo, hábitos de vida, etc. Exceto por uma questão: a atividade física. Portanto, caso ocorra uma diferença na ocorrência da doença entre os grupos, a atividade física seria a responsável, a causa dessa diferença. No entanto, sortear pessoas para participar de grupos de atividade física e estimular e garantir que outras não a pratiquem apresenta dificuldades logísticas e éticas que impedem a realização desse tipo de estudo.
O mascaramento/cegamento dos pesquisadores em relação a que grupo cada um dos participantes faz parte evitaria que os grupos fossem avaliados de forma diferente. Mas e o cegamento dos participantes? Ora, você deve ter pensado que, ao contrário de estudos sobre eficácia de medicamentos, nos quais é possível utilizar um placebo (medicamento “fake”, sem efeito biológico), neste contexto não é possível impedir que a pessoa saiba que está fazendo atividade física.
Por tudo isso, as pesquisas sobre atividade física e saúde são, em sua grande maioria, observacionais. Mas o que significa isso? De forma simplificada, as pesquisas selecionam pessoas que já praticam atividade física, com uma determinada duração (tempo) e intensidade (esforço), e comparam com outras que não praticam. Esses grupos podem ser acompanhados ao longo de um tempo (seguimento ou follow-up) para comparar se os que praticam mais atividade física, em relação aos que praticam menos ou não praticam, apresentam menor risco de adoecer ou de morrer.
Isso também poderia ser feito no caminho inverso. Comparar pessoas com e sem alguma doença, e coletar informações sobre hábitos de vida pregressos. Nesse tipo de análise, se grupos com a doença apresentam menor atividade física do que grupos sem a doença, poderíamos tentar inferir que a atividade física foi a responsável pela diferença observada e protegeu contra a doença e/ou morte.
Mas qual a diferença da abordagem metodológica dos estudos experimentais e dos observacionais? O ponto negativo da abordagem observacional, na qual os pesquisadores apenas observam, mensuram e comparam a ocorrência da doença entre grupos fisicamente ativos e inativos, é que as interpretações das associações encontradas nos estudos não são tão diretas e fáceis. Pessoas fisicamente ativas, em média, também tendem a ter uma alimentação mais saudável, consomem menos bebidas alcoólicas, fumam menos, vão mais ao médico, etc. Esses fatores podem explicar, parcial ou totalmente, as diferenças entre os grupos de atividade física quanto à ocorrência da doença. Como já dissemos, isso não ocorre, ou tem menor possibilidade de acontecer, em experimentos randomizados por conta do sorteio/randomização.
Um desafio da pesquisa em atividade física e saúde é a determinação da frequência semanal, duração e intensidade necessárias para estabelecer o ponto ótimo da redução de risco para diferentes eventos de saúde.
Atualmente, sabe-se que realizar alguma atividade física, ainda que menos do que sugerido pelas recomendações da OMS e do Ministério da Saúde, já traz algum benefício para a saúde (1-3). No entanto, esse conhecimento é relativamente recente, pois acreditava-se que os benefícios seriam atingidos apenas a partir das recomendações citadas acima, a saber: 150 minutos semanais de atividade física aeróbica de intensidade moderada e/ou 75 de vigorosa (6). Identificar essas nuances a partir do autorrelato da prática de atividade física nem sempre é fácil, devido à dificuldade dos participantes em relatar com precisão a quantidade de atividade física realizada no passado.
Outro desafio é o tempo de seguimento necessário para identificar, com clareza, que a atividade física veio antes das doenças e, portanto, pode ser interpretada como um fator de proteção (7, 8). Se acompanharmos por pouco tempo (1-5 anos, por exemplo) pessoas/grupos com diferentes quantidades de atividade física, os que praticam a quantidade sugerida pela OMS e os que não praticam nenhuma atividade física, pode ser que as doenças que vierem a ser notadas durante esse período já existissem no início do estudo, só não haviam sido diagnosticadas.
Se isso de fator ocorrer, espera-se que pessoas com doenças não diagnosticadas no início do estudo tenham reduzido sua atividade física. Por exemplo, pessoas com câncer, mas que ainda não receberam o diagnóstico, podem viver com a doença por vários anos. Sabe-se que, ao longo do curso da doença, alguns pacientes perdem peso e reduzem a atividade física por conta da doença (9). Isso geraria uma aparente associação entre atividade física e a doença, mas neste caso, foi a doença (não diagnosticada) que causou uma redução da atividade, e não ao contrário.
Tais desafios não invalidam o atual estágio de conhecimento, que nos permite defender a atividade física como uma importante ação de saúde, inclusive com benefícios que extrapolam questões de saúde, como os sociais e econômicos (10), mas acreditamos que compartilhá-los é importante para que haja melhor compreensão do que se espera da relação entre atividade física e saúde.
Lembram que falamos no início do texto que para nós também atividade física é saúde? Então, ao trazer os desafios da pesquisa sobre o tema, não negamos os achados que relacionam as duas coisas, mas mostramos que há desafios na pesquisa, produção e disseminação do conhecimento e que quanto mais pessoas conhecê-los, maior será o estímulo pela busca de respostas de forma a subsidiar as políticas públicas.
Fabio F. B. de Carvalho é Professor de Educação Física, Doutor em Ciências (Ensp/Fiocruz) e servidor público federal da carreira de Ciência e Tecnologia.
Leandro F. M. Rezende é Epidemiologista, Doutor em Ciências (Faculdade de Medicina da USP) e professor adjunto do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
REFERÊNCIAS
- World Health Organization. (2020). WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/336656.
- Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Atividade Física para a população brasileira. No prelo.
- United States Department of Health and Human Services - USDHHS, PAGAC, 2018.
- Rezende, L. F. M. et al. Physical activity and preventable premature deaths from non-communicable diseases in Brazil. Journal of Public Health, Vol. 41, No. 3, pp. e253–e260, 2019. doi:10.1093/pubmed/fdy183.
- Strain, T. et al. Use of the prevented fraction for the population to determine deaths averted by existing prevalence of physical activity: a descriptive study. The Lancet Global Health. Volume 8, Issue 7, E920-E930, 2020b. DOI:https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30211-4.
- Warburton, D. E. R.; Bredin, S. S. D. Reflections on Physical Activity and Health: What Should We Recommend? Canadian Journal of Cardiology 32 (2016) 495e504
- Strain, T. et al. Impact of followup time and analytical approaches to account for reverse causality on the association between physical activity and health outcomes in UK Biobank. International Journal of Epidemiology, Volume 49, Issue 1, 2020a, Pages 162–172, https://doi.org/10.1093/ije/dyz212
- Rezende, L. F. M. et al. Confounding due to pre-existing diseases in epidemiologic studies on sedentary behavior and all-cause mortality: a meta-epidemiologic study. Ann Epidemiol. 2020 Sep 17;52:7-14. doi: 10.1016/j.annepidem.2020.09.009. Epub ahead of print. PMID: 32950658.
- Rezende, L. F. M.; Lee, D.H.; Giovannucci, E. Possible Reverse Causation and Confounding in Study of the Association of Sedentary Behavior With Cancer Mortality. JAMA Oncol. 2020 Nov 25. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.5874. Epub ahead of print. PMID: 33237297.
- World Health Organization 2018. Global action plan on physical activity 2018–2030: more active people for a healthier world. ISBN 978-92-4-151418-7